Tratamentul, simptomele și testarea reacțiilor alergice

Ce este o reacție alergică?

• O reacție alergică este modul de reacție al organismului la un „invadator”. Când organismul sesizează o substanță străină, numită antigen, sistemul imunitar este declanșat. În mod normal, sistemul imunitar protejează organismul de agenți nocivi, cum ar fi bacteriile și toxinele. Suprareacția sa la o substanță inofensivă (un alergen) se numește reacție de hipersensibilitate sau reacție alergică.
  • Orice poate fi un alergen. Praf, polen, plante, medicamente (cum ar fi ibuprofenul, medicamentele sulfa, cum ar fi sulfametoxazolul și trimetoprimul, codeina, amoxicilina, ceflexina), alimentele (alergiile alimentare obișnuite includ creveți și alte crustacee, arahide), mușcături de insecte (cum ar fi mușcături de țânțari sau albine) intepături), pâlpâirea animalelor (cum ar fi de la o pisică sau câine, sau rozătoare), virusuri sau bacterii sunt exemple de alergeni.
  • Reacțiile pot apărea într-un singur loc, cum ar fi o erupție cutanată localizată mică, mâncărimi ale ochilor, umflături ale feței sau peste tot, ca în erupții ale întregului corp, cum ar fi urticaria (urticarie).
• Cele mai multe reacții alergice sunt minore, cum ar fi o erupție cutanată din iederă otravă, țânțari sau alte mușcături de bug, sau strănut de febra fânului. Tipul de reacție depinde de răspunsul sistemului imunitar al persoanei, care este uneori imprevizibil.
• În cazuri rare, o reacție alergică poate pune viața în pericol (cunoscută sub denumirea de anafilaxie). Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA) estimează că cel puțin unul din 50 de americani (1, 6%) și la fel ca unul din 20 (5, 1%) au avut anafilaxie, ceea ce duce la o medie de 63-99 de decese pe an.
• Alergiile sunt foarte frecvente. AAFA afirmă că alergiile afectează 50 de milioane de americani, sunt a cincea cea mai importantă boală cronică din SUA și a treia boală cronică principală în rândul copiilor sub 18 ani. Peste 40 de milioane de oameni au alergii interioare / exterioare ca alergie primară. În 2012, peste 11 milioane de oameni din SUA și-au vizitat medicul pentru rinită alergică, iar alergiile la alimente reprezintă 200.000 de vizite la camera de urgență și 10.000 de spitalizări anual.

Ce cauzează o reacție alergică?

Aproape orice poate declanșa o reacție alergică.

• Sistemul imunitar al organismului implică globulele albe din sânge, care produc anticorpi.
  • Când corpul este expus la un antigen (un corp străin precum polenul care poate declanșa un răspuns imun), începe un set complex de reacții.
  • Celulele albe din sânge produc un anticorp specific acelui antigen. Aceasta se numește „sensibilizare”.
  • Munca anticorpilor este de a ajuta celulele albe din sânge să detecteze și să distrugă substanțele care provoacă boala și boala. În reacțiile alergice, anticorpul aparține clasei de imunoglobuline cunoscute sub numele de imunoglobulina E sau IgE.
• Acest tip de anticorpi promovează producerea și eliberarea de substanțe chimice și hormoni numiți „mediatori”.
  • Mediatorii au efecte asupra țesuturilor și organelor locale, pe lângă activarea mai multor apărători ai globulelor albe. Aceste efecte sunt cele care provoacă simptomele reacției.
  • Histamina este unul dintre cei mai cunoscuți mediatori alergici produși de organism.
  • Dacă eliberarea mediatorilor este bruscă sau extinsă, reacția alergică poate fi, de asemenea, bruscă și severă și poate apărea anafilaxia.
• Reacțiile alergice sunt unice pentru fiecare persoană. Timpul de reacție la alergeni poate varia foarte mult. Unele persoane vor avea imediat o reacție alergică; pentru alții, este posibil să dureze câteva ore până la zile.
• Majoritatea oamenilor sunt conștienți de declanșările și reacțiile lor alergice.
  • Există mai mult de 160 de alimente alergene. Anumite alimente sunt alergeni obișnuiți, inclusiv arahide, căpșuni, crustacee, creveți, lactate și grâu.
  • Bebelușii pot avea și alergii alimentare. Alimentele obișnuite care pot provoca reacții alergice la bebeluși includ lapte, ouă, nuci și soia. Oamenii ar trebui să discute cu pediatrul copilului lor dacă sunt preocupați de alergii alimentare la copilul lor.
  • Intoleranța alimentară nu este aceeași cu alergiile alimentare. Alergiile sunt un răspuns al sistemului imunitar, în timp ce intoleranța alimentară este un răspuns al sistemului digestiv în care o persoană nu este în măsură să digere sau să descompună în mod corespunzător un anumit aliment.
  • Oamenii pot fi alergici la grâu, dar nu la gluten. Potrivit Colegiului American de Alergie, Astm și Imunologie, nu există nici o alergie la gluten; dar se poate avea o sensibilitate la această proteină care duce la simptome gastro-intestinale.
  • Anumite fructe sau legume pot provoca mâncărimi ale gurii sau zgârieturi după gât la persoanele care au sindrom de alergie orală.
• Rinita alergică de sezon (numită și febră de fân) este o alergie care apare primăvara, vara sau toamna timpurie cauzată de alergii la polenele din copaci, ierburi sau buruieni sau la sporii mucegaiului.
• Vaccinuri și medicamente (antibiotice, cum ar fi penicilina și amoxicilina, aspirina, ibuprofenul, iodul), anestezia generală și anestezicele locale, cauciucul din latex (cum ar fi în mănuși sau prezervative), praf, mucegai sau alți ciuperci, scobitori de animale de la animale de companie și alte animale, iar iedera otrăvitoare sunt alergeni cunoscuți. Alți alergeni cunoscuți pot include detergenți, coloranți pentru păr, produse cosmetice și cerneala din tatuaje.
• Înțepăturile de albină, înțepăturile de furnică, penicilina și alunele sunt cunoscute pentru că provoacă reacții dramatice care pot fi grave și implică întregul corp.
• Leziunile minore, temperaturile calde sau reci, exercițiile fizice, stresul sau emoțiile pot declanșa reacții alergice.
• Expunerea la soare poate provoca reacții alergice la unele persoane, denumite adesea „intoxicații solare”.
• Adesea, alergenul specific nu poate fi identificat decât dacă cineva a avut o reacție similară în trecut.
• Alergiile și tendința de a avea reacții alergice sunt ereditare - adică se desfășoară în unele familii.
• Multe persoane care au un declanșator tind să aibă și alte declanșatoare.
• Factorii de risc pentru reacțiile alergice includ anumite afecțiuni medicale care pot face o persoană mai probabilă să aibă reacții alergice:
  • Reacție alergică severă în trecut
  • Astm
  • Afecțiuni pulmonare care afectează respirația, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
  • Polipi nazali
  • Infecții frecvente ale sinusurilor nazale, ale urechilor sau ale tractului respirator
  • Pielea sensibilă, în special cei care suferă de eczeme

Care sunt simptomele și semnele unei reacții alergice?

Aspectul unei reacții alergice depinde de partea corpului implicată și de severitatea reacției. Unele reacții pot fi localizate și limitate, în timp ce altele ar putea implica mai multe sisteme corporale. Reacțiile la același alergen variază în funcție de indivizi.

• Anafilaxia este termenul pentru orice combinație de simptome alergice care este rapidă sau bruscă și poate pune viața în pericol. Sunați la 9-1-1 sau activați imediat serviciile medicale de urgență pentru o suspiciune de anafilaxie.
  • Un semn al anafilaxiei este șocul. Șocul are o semnificație foarte specifică în medicină. Șocul poate duce rapid la moarte. Organele corpului nu primesc suficient sânge din cauza tensiunii arteriale periculos de scăzute. Persoana aflată în șoc poate fi palidă sau roșie, transpirată sau uscată, confuză, anxioasă sau inconștientă.
  • Respirația poate fi dificilă sau zgomotoasă sau persoana poate fi incapabilă să respire.
• Șocul este cauzat de dilatarea bruscă a vaselor de sânge. Acest lucru este adus de acțiunea mediatorilor. Dacă scăderea tensiunii arteriale este bruscă și drastică, poate duce la inconștiență, chiar stop cardiac și moarte.
• Simptomele și semnele unei reacții alergice includ oricare, unele sau multe dintre următoarele:
  • Piele: iritație, roșeață, mâncărime, umflare, balonare, plâns, crustă, erupții cutanate, erupții sau urticarie (mâncărimi sau mâncăruri)
  • Plămânii: respirație șuierătoare, tensiune, tuse sau dificultăți de respirație
  • Cap: umflături sau umflături pe față și gât, pleoape, buze, limbă sau gât, răgușeală a vocii, dureri de cap
  • Nas: nas umflat, nas curgător (limpede, descărcare subțire), strănut, picurare postnasală
  • Ochi: roșii (vărsare de sânge), mâncărime, umflate sau umflate sau umflate ale zonei din jurul feței și ochilor
  • Stomac: durere, greață, vărsături, diaree sau diaree sângeroasă
  • Altele: oboseală sau senzație de oboseală, dureri în gât, amețeli sau ușurință

Când ar trebui cineva să caute îngrijiri medicale pentru o reacție alergică?

Deoarece reacțiile alergice pot progresa și se agravează în câteva minute, provocând complicații, atenția medicală este întotdeauna recomandată pentru toate, cu excepția celor mai minore și localizate simptome.

Dacă simptomele unei reacții alergice se agravează peste câteva zile sau dacă nu se îmbunătățesc cu tratamentul recomandat și eliminarea alergenului, apelați un medic.

Oamenii trebuie să spună medicului dacă au simptome alergice după utilizarea unui medicament prescris sau a unui alt tratament prescris (vezi Alergia la medicamente).

Reacțiile alergice pot fi periculoase. Reacțiile bruște, severe, pe scară largă, necesită o evaluare de urgență a unui medic. Sunați la 9-1-1 sau activați serviciile medicale de urgență dacă cineva are oricare dintre următoarele cu o reacție alergică:

• Simptome bruste, severe sau care se agravează rapid
• Expunerea la un alergen care anterior a provocat reacții severe sau rele
• Umflarea feței, buzelor, limbii sau gâtului
• Transpiratie, respiratie toracica, respiratie puternica, respiratie cu probleme sau raritate a vocii
• Confuzie, transpirație, greață sau vărsături
• Răspândire răspândită sau urticarie severă
• Lightheadedness, prăbușire sau inconștiență

Ce teste folosesc profesioniștii din domeniul sănătății pentru a diagnostica o reacție alergică?

Pentru reacții alergice tipice, medicul va examina o persoană și va pune întrebări despre simptomele sale și despre momentul lor. Nu sunt necesare teste de sânge și raze X decât în ​​condiții neobișnuite.

În cazul reacțiilor severe, un individ va fi evaluat rapid într-un compartiment de urgență pentru a face un diagnostic. Primul pas pentru medic este de a evalua severitatea reacției alergice.

• Tensiunea arterială și pulsul sunt verificate.
• O examinare stabilește dacă pacientul are nevoie de ajutor pentru a respira.
• Adesea, o linie IV este plasată în cazul în care medicamentele anti-alergice (antihistaminice) sunt necesare rapid.
• Dacă pacientul poate vorbi, va fi întrebat despre declanșatorii de alergie și reacțiile anterioare.

Ce se întâmplă într-un atac de alergie nazală

Există remedii pentru acțiuni alergice?

Evitați declanșatorii reacțiilor alergice. Dacă oamenii știu că au o reacție alergică la alune, de exemplu, nu ar trebui să le mănânce și ar trebui să iasă din calea lor pentru a evita alimentele preparate cu sau din jurul arahidei (vezi Alergia la alimente).

Îngrijirea de sine la domiciliu nu este suficientă în reacții severe. O reacție severă este o urgență medicală.

• Nu încercați să tratați sau să „așteptați” reacții severe acasă. Du-te imediat la o secție de urgență a spitalului.
• Apelați o ambulanță pentru transport medical de urgență.
• Utilizați un auto-injector epinefrină (Epi-Pen, Auvi-Q) dacă unul a fost prescris de un medic din cauza reacțiilor alergice anterioare (a se vedea "prevenirea" de mai jos).

Reacții ușoare cu simptome ușoare răspund de obicei la medicamente alergice fără prescripție medicală.

• Antihistaminice orale
  • Loratadina (Claritin sau Alavert), cetirizina (Zyrtec) și fexofenadina (Allegra) sunt antihistaminice care nu pot fi luate pe termen lung.
  • Diphenhidramina (Benadryl) poate fi de asemenea luată, dar poate face pe cineva prea somnolent să conducă sau să opereze utilaje în siguranță. Poate afecta concentrarea și interfera cu învățarea copiilor în școală. Aceste medicamente trebuie luate conform indicațiilor de numai câteva zile.
• Antihistaminice nazale
  • Azelastina (Astelin sau Astepro) și olopatadina (Patanase) sunt spray-uri nazale antihistaminice prescrise folosite pentru ameliorarea simptomelor nazale ale alergiilor sezoniere. Aceste medicamente provoacă, de obicei, mai puțină somnolență decât antihistaminicele orale, dar poate face ca unele persoane să fie somnolente.
• Pentru erupții cutanate sau iritații ale pielii, se poate folosi o cremă anti-inflamatorie de steroizi, cum ar fi hidrocortizonul.
• Ochelarii alergici pot fi utilizați atunci când simptomele implică mâncărimi sau ochi apos sau pleoape pufoase.
  • Antihistaminice: difumarat de emedastină (Emadine), levocabastină (Livostin), clorhidrat de azelastină (Optivar)
  • Picături oculare antiinflamatorii: antiinflamatoare nesteroidiene sau AINS precum ketorolac (Acular / Acuvail) și corticosteroizi precum loteprednol (Alrex, Lotemax)
  • Stabilizatori de celule masti: versiunile fără contorizare includ Claritin Eye și Refresh Eye Itch Relief. Ochelari stabilizatori de celule mastocitare pe bază de prescripție includ pemirolast potasiu (Alamast), nedocromil sodic (Alocril), lodoxamidă (Alomidă) și cromolină (Crolom).
  • Ochelarii decongestivi sunt adesea disponibili la tejghea, incluzând Ochi limbi, reîmprospătare și visină.
  • Ochelari stabilizatori antihistaminici / mastocitari combinați includ epinastină (Elestat), clorhidrat de olopatadină (Patanol / Pataday) și ketotifen (Zaditor, Alaway).

Pentru reacții cutanate mici, localizate, folosiți o cârpă rece, umedă sau gheață pentru ușurare. O opțiune este să aplicați o pungă de legume congelate învelite într-un prosop sub forma unui pachet de gheață.

Care este tratamentul pentru o reacție alergică?

În general, medicamentele antihistaminice sunt tratamentul ales după eliminarea alergenului.

Reacțiile foarte severe pot necesita o altă terapie, cum ar fi oxigenul pentru dificultăți de respirație sau fluide intravenoase și / sau epinefrină pentru a stimula tensiunea arterială în șocul anafilactic. Pacienții cu reacții foarte severe necesită de obicei spitalizare.

Ce tipuri de medicamente tratează o reacție alergică?

Există multe tipuri de medicamente anti-alergice. Alegerea medicației și modul în care se administrează depinde de gravitatea reacției.

Pentru ameliorarea alergiilor de lungă durată, cum ar fi febra fânului sau reacții la acarienii de praf sau la pâlpâirea animalelor, pot fi recomandate sau prescrise următoarele medicamente:

• Antihistaminicele cu acțiune lungă, cum ar fi cetirizina (Zyrtec), fexofenadina (Allegra) și loratadina (Claritin) pot ameliora simptomele fără a provoca somnolență. Aceste medicamente sunt disponibile la tejghea. Acestea sunt menite să fie luate luni întregi, chiar și la nesfârșit. Majoritatea pot fi luate o dată pe zi și durează 24 de ore.
• Rețetă montelukast sodică (Singulair) este un tip de antihistaminic care poate ajuta la ameliorarea simptomelor rinitei alergice.
• Sprayurile corticosteroizi nazali sunt prescrise pe scară largă pentru simptomele nazale care nu sunt ameliorate de antihistaminice. Aceste medicamente funcționează foarte bine și sunt sigure, fără efectele secundare ale luării de steroizi prin gură sau injecție. Aceste spray-uri durează câteva zile pentru a intra în vigoare și trebuie utilizate în fiecare zi. Exemple sunt fluticasona (Flonaza), mometazona (Nasonex) și triamcinolona (Nasacort). Sputerele Fluticasone și Nasacort sunt acum disponibile la tejghea.

Pentru reacții severe, de obicei, următoarele medicamente sunt administrate imediat pentru a inversa rapid simptomele:

• Epinefrină (EpiPen, Auvi-Q)
  • Acest medicament este administrat numai în reacții foarte severe (anafilaxie).
  • Este injectat și acționează ca un bronhodilatator (dilată tuburile respiratorii).
  • De asemenea, constrânge vasele de sânge, crescând tensiunea arterială.
  • Pentru o reacție mai puțin severă care implică tractul respirator, poate fi utilizat un medicament inhalator similar cu epinefrină, ca în astm.
• Antihistaminice, cum ar fi difenhidramina (Benadryl)
  • Acest medicament este administrat într-un IV sau într-un mușchi pentru a inversa rapid acțiunile histaminei.
  • Difenhidramina orală este de obicei suficientă pentru o reacție mai puțin severă.
• corticosteroizii
  • Corticosteroizii sunt de obicei administrați prin intermediul IV la început pentru inversarea rapidă a efectelor mediatorilor.
  • Aceste medicamente reduc umflarea și multe alte simptome ale reacțiilor alergice.
  • Probabil va fi necesar să luați un corticosteroid oral timp de câteva zile după aceasta.
  • Corticosteroizii orali (cum ar fi prednisonul sau metilprednisolonul) sunt adesea administrați pentru reacții mai puțin severe.
  • Pentru reacțiile cutanate poate fi utilizată o cremă sau unguent cu corticosteroizi.
  • Sprayurile nazale corticosteroide reduc disconfortul unui nas „umplut”.
  • Aceste medicamente nu trebuie confundate cu steroizii luați ilegal de către sportivi pentru a-și construi mușchii și puterea.

Alte medicamente pot fi administrate la nevoie.

• La unii oameni, spray nazal cromolyn (NasalCrom) previne rinita alergică sau inflamarea nasului care apare ca reacție alergică.
• Decongestionantele pot restabili drenajul sinusurilor, ameliorează simptome precum congestia nazală, umflarea, nasul curgător și durerea sinusală (durere sau presiune la nivelul feței, în special în jurul ochilor). Sunt disponibile sub formă orală și sub formă de spray nazal. Acestea trebuie utilizate doar câteva zile, deoarece pot avea reacții adverse, cum ar fi hipertensiunea arterială, bătăile rapide ale inimii și nervozitatea.

Ce alte tratamente și suplimente pot ajuta simptomele și semnele de alergie?

Imagini de alergie: Acestea sunt date unor persoane care au simptome de alergie persistente și perturbatoare.

• Imaginile nu tratează simptomele, dar prin modificarea răspunsului imun, acestea previn reacțiile viitoare. Aceasta este denumită imunoterapie.
• Tratamentul implică o serie de focuri, fiecare conținând o cantitate puțin mai mare de antigen (antigene) care provoacă reacția.
• Fotografiile sunt administrate la fiecare două-patru săptămâni timp de doi până la cinci ani.
• În mod ideal, persoana va deveni „desensibilizată” la antigen (i) în timp.
• Eficacitatea fotografiilor variază de la indivizi.

Probiotice: Au fost studii care au analizat utilizarea probioticelor (microorganisme vii care sunt considerate benefice pentru organism) pentru a trata alergiile, în special dermatita atopică la sugari. Rezultatele unei meta-analize recente au fost amestecate, iar eficacitatea acestora nu a fost încă dovedită. Este nevoie de mai multe studii cu privire la rolul probioticelor în gestionarea reacțiilor alergice.

Acupunctura: Studiile au arătat rezultate mixte în eficacitatea acupuncturii pentru tratarea alergiilor. Poate fi util pentru tipurile de alergii pe tot parcursul anului, dar nu pentru alergiile de sezon, cum ar fi febra fânului.

Ce tip de medici tratează alergiile?

Multe tipuri diferite de medici tratează alergiile. Se poate vedea inițial un furnizor de îngrijiri primare (PCP), inclusiv un medic generalist sau de familie sau un pediatru al copilului lor, dacă sunt suspectate alergii sau ușoare. În cazuri grave, cum ar fi reacții anafilactice, se poate vedea un medic specialist de urgență într-un compartiment de urgență.

Pentru a gestiona alergiile pe termen lung, multe persoane văd un alergolog-imunolog, un medic specializat în tratamentul alergiilor. Se poate vedea, de asemenea, un otorrinolaringolog (numit și specialist în ureche, nas și gât, sau ORL) pentru a gestiona problemele sinusului. Dacă alergiile duc la mâncărimi ale pielii sau la alte reacții ale pielii, pacientul poate vedea un dermatolog.

Este necesară urmărirea după o reacție alergică?

Reacțiile alergice sunt uneori imprevizibile.

• Urmăriți întotdeauna întoarcerea simptomelor pe măsură ce medicamentele se uzează sau expunerea la un declanșator alergen continuă.
• Revenirea simptomelor poate fi bruscă și severă.
• Anticipează o posibilă revenire a reacției și necesitatea de a reveni la cabinetul medicului sau la secția de urgență.

Utilizați toate medicamentele numai conform instrucțiunilor sau conform prescripțiilor.

• Terapia pentru a suprima o reacție alergică poate implica antihistaminice cu acțiune lungă și alte medicamente anti-alergice în combinație pentru a suprima răspunsul imunitar al organismului.
• Cazurile severe pot necesita un curs de tratament cu steroizi care durează până la patru săptămâni.

Este posibil să se prevină reacțiile alergice?

Majoritatea oamenilor învață să își recunoască declanșatorii de alergie; de asemenea, învață cum să le evite.

Un specialist în alergii (alergolog) poate fi capabil să ajute la identificarea declanșatorilor cuiva. Mai multe tipuri diferite de teste de alergie sunt utilizate pentru a identifica declanșatorii.

• Testarea pielii este cea mai folosită și cea mai utilă. Există mai multe metode diferite, dar toate implică expunerea pielii la cantități mici de diverse substanțe și respectarea reacțiilor în timp.
• Analizele de sânge (test radioalergosorbent sau RAST) identifică, în general, anticorpi IgE la antigeni specifici.
• Alte teste implică eliminarea anumitor alergeni din mediu și apoi reintroducerea lor pentru a vedea dacă apare o reacție.

Persoanelor cu antecedente de reacții grave sau anafilactice li se poate prescrie un auto-injector, uneori numit kit de înțepături. Aceasta conține o doză pre-măsurată de epinefrină (EpiPen și Auvi-Q sunt câteva nume de marcă). Ei poartă acest lucru cu ei și se injectează cu medicamente imediat dacă sunt expuși la o substanță care îi determină să aibă o reacție alergică severă.

Există unele dovezi că sugarii alăptați sunt mai puțin susceptibili să aibă alergii decât sugarii alimentați cu biberon.

Care este Prognoza pentru o reacție alergică?

Majoritatea reacțiilor alergice răspund bine la medicamente, dar unele pot fi rapide și mortale (anafilaxie).

• Urticarie, umflături, dificultăți de respirație, chiar și anafilaxia adesea se îmbunătățesc și dispar în câteva ore.
• Unele erupții durează câteva zile pentru a se vindeca.
• Un medic poate dori să monitorizeze pacientul câteva ore.
• O reacție alergică periculoasă poate justifica o ședere peste noapte în spital.

Reacțiile alergice vor continua cu expunerea continuă la alergen sau declanșator.

• Evitați orice declanșatoare care provoacă o reacție alergică.
• Declanșatoarele de alergie ingerate, inhalate sau injectate pot dura câteva zile pentru ca organismul să fie eliminat.
• Terapia medicală continuă este necesară pentru expunerea continuă.

Oamenii pot fi chemați la un specialist în alergii dacă continuă să aibă reacții.

Unde pot oamenii să obțină mai multe informații despre reacțiile alergice?

Academia Americana de Alergie, Astm si Imunologie
555 East Wells Street, Suite 1100
Milwaukee, WI 53202-3823
Telefon: 414-272-6071
Recomandarea medicului și linia de informații: 800-822-2762

Colegiul American de Alergie, Astm și Imunologie
85 West Algonquin Road, suita 550
Arlington Heights, IL 60005
Telefon: 847-427-1200

Institutul Național de Alergii și Boli Infecțioase
Oficiul Comunicațiilor și Legăturii Publice
6610 Drive Rockledge, MSC 6612
Bethesda, MD 20892-6612
Fără taxă: 866-284-4107
Local: 301-496-5717
TDD: 800-877-8339 (pentru deficienți de auz)