Prolaps vaginal: simptome, cauze, tratament de reparație chirurgicală

Ce este prolapsul vaginal?

Rețeaua de mușchi, ligamente și piele în și în jurul vaginului unei femei acționează ca o structură de sprijin complexă care ține organele pelvine și țesuturile la locul lor. Această rețea de sprijin include pielea și mușchii pereților vaginali (o rețea de țesuturi numită fascia). Diferite părți ale acestui sistem de suport pot fi în cele din urmă slăbite sau rupte, provocând o afecțiune comună numită prolaps vaginal.

Prolapsul vaginal este o afecțiune în care structuri precum uterul, rectul, vezica urinară, uretra, intestinul subțire sau vaginul în sine pot începe să prolapsă sau să cadă din pozițiile lor normale. Fără tratament medical sau intervenție chirurgicală, aceste structuri pot prolapsă mai departe și mai departe în vagin sau chiar prin deschiderea vaginală, dacă suporturile lor slăbesc suficient.

Simptomele care rezultă din prolapsul vaginal afectează frecvent funcția sexuală, precum și funcțiile corporale, cum ar fi urinarea și defecarea. Presiunea pelvină și disconfortul sunt, de asemenea, simptome comune.

Semne și simptome ale prolapsului vaginal

Simptomele asociate cel mai frecvent cu un prolaps vaginal depind de tipul de prolaps vaginal prezent. Cel mai frecvent simptom al tuturor tipurilor de prolaps vaginal este senzația că țesuturile sau structurile din vagin sunt în afara locului. Unele femei descriu sentimentul ca „ceva care coboară” sau ca o senzație de târâre. Aceasta poate implica o proeminență sau o presiune în zona senzației. În general, cu cât prolapsul este mai avansat, cu atât simptomele sunt mai severe.

Simptomele generale care pot fi observate cu toate tipurile de prolaps vaginal includ presiunea în vagin sau pelvis, actul sexual dureros (dispareunie), o masă la deschiderea vaginului, o scădere a durerii sau a presiunii atunci când femeia este întinsă și recurentă. infectii ale tractului urinar.

Printre simptomele specifice anumitor tipuri de prolaps vaginal se numără:

• Dificultate de golire a intestinului: acest lucru poate fi indicat pentru un enterocel, prolapsul bolții vaginale sau rectocelul. O femeie cu dificultăți în a-și goli intestinul poate descoperi că trebuie să-și plaseze degetele pe peretele din spate al vaginului pentru a ajuta la evacuarea completă a intestinului. Aceasta este denumită stropire.
• Dificultate de golire a vezicii urinare: aceasta poate fi secundară unui cistocel, uretrocel, enterocel, prolapsul bolții vaginale sau uterului prolapsat.
• Constipație : Acesta este cel mai frecvent simptom al unui rectocel.
• Incontinența de stres urinar: Acesta este un simptom frecvent întâlnit adesea în combinație cu un cistocel.
• Durere care crește în perioade lungi de stat în picioare: Aceasta poate fi indicativă pentru un enterocel, prolapsul bolții vaginale sau uter prolapsat.
• Protruzia de țesut la nivelul peretelui posterior al vaginului: Acesta este un simptom comun al unui rectocel.
• Protruziunea țesutului la peretele frontal al vaginului: Acesta este un simptom comun al unui cistocel sau uretrocel.
• Deschiderea vaginală extinsă, largă și decalată: aceasta este o constatare fizică frecvent întâlnită în combinație cu un prolaps al bolții vaginale.

Unele femei care dezvoltă un prolaps vaginal nu prezintă simptome.

Cauzele prolapsului vaginal

O rețea de mușchi oferă principalul suport pentru viscerele pelvine (vaginul și țesuturile și organele înconjurătoare din bazin). Cea mai mare parte a acestei rețele de mușchi, care este situată sub cea mai mare parte a organelor pelvine și susține greutatea organelor, este numită levator ani. Ligamentele pelvine oferă suport suplimentar de stabilizare.

Atunci când părțile din această rețea de suport sunt slăbite sau deteriorate, vaginul și structurile înconjurătoare pot pierde o parte sau tot sprijinul care le ține pe loc. Colectiv, această afecțiune se numește relaxare pelvină. Un prolaps vaginal apare atunci când structurile purtătoare sau de stabilizare care mențin vaginul în loc slăbesc sau se deteriorează. Acest lucru poate determina suporturile pentru rect, vezică, uter, vezica mică, uretră sau o combinație a acestora să devină mai puțin stabile.

Factorii comuni care pot provoca un prolaps vaginal

Nașterea (în special bebelușii mari): Nașterea dăunează țesuturilor, mușchilor și ligamentelor din vagin și din jurul acesteia. Muncile lungi, dificile și bebelușii mari sunt deosebit de stresanți pentru aceste structuri. Nașterea este factorul de risc asociat cel mai frecvent cu cistocelele, în care vezica urină prolapsă în vagin. Un cistocel este uneori însoțit de un uretrocel, în care uretra devine deplasată și prolapsează. Un cistocel și un uretrocel împreună sunt numite cisturethrocele.

Menopauză: estrogenul este hormonul care ajută la menținerea puternică a mușchilor și țesuturilor structurilor de susținere pelvină. După menopauză, nivelul de estrogen scade; iar structurile de sprijin pot slăbi.

Histerectomie: Uterul este o parte importantă a structurii de susținere din partea superioară a vaginului. O histerectomie implică îndepărtarea uterului. Fără uter, partea superioară a vaginului poate cădea treptat spre orificiul vaginal. Această afecțiune este numită prolaps de boltă vaginală. Pe măsură ce partea superioară a vaginului cade, se adaugă stres pe alte ligamente. Isterectomia este, de asemenea, frecvent asociată cu un enterocel, în care intestinul subțire herniează în jos, în apropierea vârfului vaginului.

Alți factori de risc ai prolapsului vaginal includ vârsta înaintată, obezitatea, disfuncția nervilor și a țesuturilor, anomalii ale țesutului conjunctiv, activitate fizică intensă și chirurgie pelvină anterioară.

Tipuri de prolaps vaginal

Rectocel (prolapsul rectului) : Acest tip de prolaps vaginal implică un prolaps al peretelui posterior al vaginului (fascia rectovaginală). Când acest perete slăbește, peretele rectal se împinge împotriva peretelui vaginal, creând o bombă. Această umflătură poate deveni deosebit de vizibilă în timpul mișcărilor intestinale.

Cistocel (prolapsul vezicii urinare, vezicii urinare) : Aceasta poate apărea atunci când peretele frontal al vaginului (fascia pubocervicală) prolapsează. Drept urmare, vezica poate prolapsă în vagin. Când apare această afecțiune, uretra, de obicei, prolapsează. Un prolaps uretral se mai numește uretrocel. Când prolapsul vezicii urinare și uretrei, această afecțiune este cunoscută sub numele de cisturetrocel. Incontinența urinară a stresului (scurgerea urinei în timpul tusei, strănutul, exercițiul etc.) este un simptom comun al acestei afecțiuni.

Enterocel (herniate intestinul subțire) : slăbirea suporturilor vaginale superioare poate provoca acest tip de prolaps vaginal. Această afecțiune apare în primul rând în urma unei histerectomii. Un enterocel rezultă când pereții frontali și spate ai vaginului se separă, permițând intestinelor să se împingă împotriva pielii vaginale.

Uter prolapsat (pântecele) : Aceasta implică o slăbire a unui grup de ligamente numite ligamente uterosacrale în vârful vaginului. Acest lucru face ca uterul să cadă, ceea ce face ca de obicei să se slăbească atât pereții frontali cât și cei din spate ai vaginului. Etapele prolapsului uterin sunt:

1. Prolaps de gradul I : Uterul se scufunde în porțiunea inferioară a vaginului.
2. Prolaps de gradul II : Uterul se încadrează la nivelul deschiderii vaginale.
3. Prolapsul de gradul al treilea : colul uterin, care se află în partea inferioară a uterului, cade spre deschiderea vaginală și iese în afara corpului. Această afecțiune se mai numește procidentia sau prolaps complet.
4. Prolaps de gradul IV : Intregul uter iese complet în afara vaginului. Această afecțiune se mai numește procidentia sau prolaps complet.

Prolapsul bolții vaginale : acest tip de prolaps poate apărea în urma unei histerectomii (îndepărtarea chirurgicală a uterului). Deoarece ligamentele din jurul uterului oferă sprijin pentru partea superioară a vaginului, această afecțiune este frecventă după o histerectomie. În prolapsul bolții vaginale, partea superioară a vaginului cade treptat spre deschiderea vaginală. Acest lucru poate duce la slăbirea pereților vaginului. În cele din urmă, partea superioară a vaginului poate ieși din corp prin deschiderea vaginală, transformând în final vaginul în interior. Un prolaps al bolții vaginale este adesea însoțit de un enterocel.

Un procent mare de femei dezvoltă o formă de prolaps vaginal în timpul vieții lor, cel mai frecvent urmând menopauză, naștere sau o histerectomie. Majoritatea femeilor care dezvoltă această afecțiune sunt mai mari de 40 de ani. Multe femei care dezvoltă simptomele unui prolaps vaginal nu solicită ajutor medical din cauza jenelor sau din alte motive. Unele femei care dezvoltă un prolaps vaginal nu prezintă simptome.

Întrebări pentru a pune doctorul despre vaginul prelungit

• Cum va afecta prolapsul vaginal relațiilor sexuale?
• Afecțiunea va afecta capacitatea de a avea copii?
• Există opțiuni de tratament nechirurgical adecvate?
• Când este necesară reparația chirurgicală?

Când să apelați un medic și să solicitați ajutor medical pentru o vagină prelungită

Orice femeie care prezintă simptome care pot indica un prolaps vaginal trebuie să se adreseze medicului. Un prolaps vaginal este rareori o stare de pericol pentru viață. Cu toate acestea, majoritatea prolapselor se înrăutățesc treptat și pot fi corectate doar cu sesiuni intravaginale sau chirurgicale. Astfel, se recomandă asistența medicală la timp pentru a evalua și pentru a preveni simptomele și complicațiile problematice cauzate de slăbirea țesutului și a mușchilor din jurul vaginului.

Examene, proceduri și teste pentru diagnosticarea prolapsului vaginal

În general, cel mai fiabil mod prin care un medic poate face un diagnostic definit al oricărui tip de prolaps vaginal implică un istoric medical și o examinare fizică amănunțită. Aceasta implică medicul care examinează fiecare secțiune a vaginului separat pentru a determina tipul și întinderea prolapsului pentru a decide ce tip de tratament este cel mai potrivit. În timpul examinării fizice, este posibil ca o femeie să fie nevoită să stea într-o poziție verticală și să se încordeze, astfel încât țesuturile prolapsate să fie mai susceptibile să apară. Unele tipuri de prolaps vaginal, cum ar fi cistocelul sau rectocelul, sunt mai ușor de identificat în timpul examinării fizice decât sunt tipuri precum prolapsul bolții vaginale sau enterocel.

Testele folosite de medici pentru evaluarea prolapsului vaginal

Deoarece multe femei cu prolaps vaginal au, de asemenea, incontinență urinară, aceste teste pot evalua în continuare anatomia și funcția podelei pelvine.

Testul cu vârful Q: În acest test de diagnostic, medicul introduce în uretra femeii un mic aplicator cu vârf de bumbac lubrifiat cu un gel anestezic. Medicul îi cere apoi femeii să se încordeze. În cazul în care aplicatorul crește 30 de grade sau mai mult, aceasta înseamnă că uretra coboară în timp ce încordează și este un factor predictiv al succesului chirurgiei anti-incontinență.

Testul funcției vezicii urinare: Aceasta implică o procedură de diagnostic numită urodinamică. Acest lucru testează capacitatea vezicii urinare de a stoca și evacua urina (adică de a urina) și de a elimina. Prima parte a acestui test se numește uroflowmetry, care implică măsurarea cantității și forței fluxului de urină. A doua etapă se numește cistometrogramă. În această etapă, se introduce un cateter în vezică. Vezica este apoi umplută cu apă sterilă. Se înregistrează volumul la care pacientul are urgență și plinătate. Presiunile vezicii urinare și ale uretrei sunt măsurate și pacientului i se cere să tuseze sau să susțină pentru a provoca scurgeri cu prolapsul ridicat (redus). Aceasta este informația clinică importantă care poate ajuta chirurgul în selectarea tipului corect de intervenție chirurgicală.

Puterea podelei pelvine: în timpul examinării pelviene, medicul testează rezistența podelei pelvine a femeii și a mușchilor sfincterului. De asemenea, medicul evaluează puterea mușchilor și a ligamentelor care susțin pereții vaginali, uterul, rectul, uretra și vezica urinară. Aceste descoperiri ajută medicul să stabilească dacă femeia ar beneficia de exerciții pentru a restabili puterea mușchilor podelei pelvine (de exemplu, exerciții Kegel).

Testele de imagistică

Scanare imagistică prin rezonanță magnetică (IRM): acest instrument imagistic utilizează un magnet puternic pentru a stimula țesuturile din pelvis. Aceste țesuturi produc un semnal, care este analizat de un computer. O imagine tridimensională a pelvisului este apoi produsă pe ecranul computerului folosind aceste semnale.

Ecografie: acest instrument de diagnostic folosește unde sonore. Undele sonore sunt reflectate înapoi când contactează structuri relativ dense, cum ar fi țesutul fibros sau pereții vaselor de sânge. Aceste unde sonore reflectate sunt apoi transformate în imagini cu structurile interne studiate. Cu o ecografie, medicul poate vizualiza rinichii sau vezica la femeile cu incontinență urinară sau mușchii din jurul anusului la femeile cu incontinență anală.

Cystourethroscopy: Un cistoscop, care este un instrument mic, tubelike, este lubrifiat cu un gel anestezic și introdus în uretră. Cistoscopul are o lumină și o cameră care permit vizualizarea interiorului vezicii urinare și a uretrei pe un ecran de televiziune. Cu această procedură, medicul poate vizualiza în interiorul uretrei și vezicii urinare. Cisturotroscopia este deosebit de valoroasă pentru femeile care prezintă simptome de urgență, frecvență, dureri ale vezicii urinare sau sânge în urină. Poate fi efectuat la birou folosind anestezie locală.

Cum se tratează prolapsul vaginal

Majoritatea prolapselor vaginale se vor agrava treptat în timp și nu pot fi corectate complet decât cu intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, tipul de tratament adecvat pentru a trata un prolaps vaginal depinde de factori precum cauza și severitatea prolapsului, indiferent dacă femeia este sexuală activă, vârsta și starea medicală generală, dorința ei pentru viitori copii și propria personalitate preferinţă.

• Opțiunile nechirurgicale pot fi cele mai potrivite pentru femeile care nu sunt active sexual, nu pot fi supuse unei intervenții chirurgicale din motive medicale sau au câteva simptome sau deloc asociate cu afecțiunea.
• Reparația chirurgicală este opțiunea de tratament pe care o aleg majoritatea femeilor active sexual care dezvoltă un prolaps vaginal, deoarece procedura este de obicei eficientă și durabilă.

Prolaps vaginal Auto-îngrijire la domiciliu

Tratamente la domiciliu pentru prolaps vaginal.

Modificarea activității: Pentru un prolaps vaginal care provoacă simptome minore sau inexistente, medicul poate recomanda modificarea activității, cum ar fi evitarea ridicării sau încordării grele.

Pessary: Un salariu este un dispozitiv mic, de obicei format din plastic moale sau cauciuc, care este plasat în vagin pentru sprijin. Vărsătorii vin în multe soiuri diferite. Această opțiune de tratament nechirurgical poate fi cea mai potrivită pentru femeile care nu sunt active sexual, nu poate avea o intervenție chirurgicală din motive medicale sau din cauza vârstei înaintate sau intenționează să aibă o intervenție chirurgicală, dar are nevoie de o opțiune nonsurgicală până la efectuarea intervenției chirurgicale (de exemplu, femeile care sunt însărcinate sau în stare de sănătate precară). Pessarii trebuie îndepărtați și curățați la intervale regulate pentru a preveni infecția sau eroziunea în pereții vaginali. Unele sesiuni sunt concepute pentru a permite femeii să facă aceasta singură. Un medic trebuie să îndepărteze și să curețe alte tipuri. Crema de estrogen este frecvent utilizată împreună cu un salariu pentru a preveni infecția și eroziunea pereților vaginali. Unele femei consideră că sesiunile sunt incomode sau că se încadrează cu ușurință sau că nu pot fi păstrate (adică, se pierd).

Exerciții Kegel: Acestea sunt exerciții utilizate pentru a strânge mușchii planșei pelvine. Exercițiile Kegel pot fi încercate pentru a trata cazurile ușoare până la moderate ale prolapsului vaginal sau pentru a suplimenta alte tratamente pentru prolaps care sunt mai grave.

Prolaps vaginal Tratament medical

Multe femei cu prolaps vaginal pot beneficia de terapia de înlocuire a estrogenului. Estrogenul ajută la întărirea și menținerea mușchilor în vagin. Ca și în cazul terapiei hormonale pentru alte indicații, beneficiile și riscurile terapiei cu estrogen trebuie cântărite pentru fiecare pacient în parte.

Medicamente împotriva prolapsului vaginal

Terapia de înlocuire a estrogenului poate fi utilizată pentru a ajuta organismul să consolideze mușchii din vagin și din jurul său. Terapia de înlocuire a estrogenului poate fi contraindicată (cum ar fi la persoanele cu anumite tipuri de cancer) și a fost asociată cu anumite riscuri pentru sănătate, inclusiv riscul crescut de cheaguri de sânge și accident vascular cerebral, în special la femeile în vârstă aflate în postmenopauză. Corpurile femeilor încetează să producă estrogen în mod natural după menopauză, iar mușchii vaginului pot slăbi ca urmare.

În cazuri ușoare de prolaps vaginal, estrogenul poate fi prescris în încercarea de a inversa simptomele prolapsului vaginal, cum ar fi slăbirea vaginală și incontinență. Pentru prolapsele mai severe, terapia de înlocuire a estrogenului poate fi utilizată împreună cu alte tipuri de tratament.

Chirurgie și recuperare vaginală de prolaps

O slăbiciune generalizată a mușchilor și ligamentelor vaginale este mult mai probabil să se dezvolte decât sunt defecte izolate. Dacă o femeie dezvoltă simptome ale unui tip de prolaps vaginal, este probabil să aibă sau să dezvolte și alte tipuri. Prin urmare, este necesară o examinare fizică minuțioasă pentru ca chirurgul să detalieze ce etape chirurgicale sunt necesare pentru a corecta complet prolapsul vaginal. Strategia chirurgicală tipică este de a corecta toate slăbiciunile vaginale simultan.

Chirurgia este de obicei efectuată în timp ce femeia se află sub anestezie generală. Unele femei primesc o coloană vertebrală sau epidurală. Tipul de anestezie administrată depinde de obicei de durata anticipată a procedurii chirurgicale. Chirurgia laparoscopică este o procedură chirurgicală minim invazivă care implică instrumente zvelte și sisteme avansate de camere. Această tehnică chirurgicală devine din ce în ce mai frecventă pentru securizarea bolții vaginale după o histerectomie și corectarea unor tipuri de prolaps vaginal, cum ar fi enterocelele sau prolapsele uterine.

Prolapsul bolții vaginale : acesta este un defect care apare la nivelul vaginului, deci poate fi abordat chirurgical prin vagin sau abdomen. În general, abdomenul este intrarea la alegere pentru o prolapsă a bolții vaginale severe. Această procedură chirurgicală corectivă implică, de obicei, o tehnică numită suspensie a bolții vaginale, în care chirurgul atașează vaginul la țesutul puternic din pelvis sau la un os numit sacru, care este situat la baza coloanei vertebrale.

Uter prolapsat : Pentru femeile care sunt în postmenopauză sau nu doresc să aibă mai mulți copii, un uter prolapsat este de obicei corectat cu o histerectomie. Abordarea comună pentru această procedură este prin vagin.

Cistocel și rectocel : Acestea sunt de obicei corectate prin vagin. De obicei, chirurgul face o incizie în peretele vaginal și împinge organul. Chirurgul întărește apoi țesuturile de sub peretele vaginal pentru a restabili organul în poziția normală. Orice țesut în exces este apoi îndepărtat, iar peretele vaginal este închis. Ocazional, chirurgul poate alege să utilizeze o procedură chirurgicală numită suspensie laparoscopică a vezicii urinare sau procedura Burch modificată, pentru a corecta un cistocel. Dacă este prezentă incontinență urinară, chirurgul ar putea avea nevoie să susțină uretra (suspendarea gâtului vezicii urinare).

Femeile care urmează o intervenție chirurgicală pentru repararea prolapsului vaginal ar trebui să se aștepte, în mod normal, la petrecerea a 2-4 zile în spital, în funcție de tipul și amploarea intervenției chirurgicale. După operație, femeilor li se recomandă de obicei să evite ridicarea grea timp de aproximativ 6-9 săptămâni. După operație, majoritatea femeilor se pot aștepta să revină la un nivel normal de activitate după 3 luni. O femeie care urmează tratament ar trebui să programeze vizite de urmărire cu medicul pentru a evalua progresul. Pentru a preveni infecția, trebuie să fie eliminate și curățate periodic.

Terapie alternativă pentru prolaps vaginal

Terapia fizică, cum ar fi stimularea electrică și biofeedback-ul, poate fi utilizată pentru a ajuta la întărirea mușchilor din pelvis.

Stimulare electrică : Un medic poate aplica o sondă asupra mușchilor vizați din vagin sau pe podeaua pelvină. Sonda este legată de un dispozitiv care măsoară și oferă mici curenți electrici care contractă mușchii. Aceste contracții ajută la întărirea mușchilor. Este disponibil un tip mai puțin intruziv de stimulare electrică care stimulează magnetic nervul care furnizează mușchii podelei pelvine din afara corpului. Aceasta le activează și poate ajuta la tratarea incontinenței.

Biofeedback : Un senzor este utilizat pentru a monitoriza activitatea musculară în vagin și pe podeaua pelvină. Medicul poate recomanda exerciții pe care femeia le poate folosi pentru întărirea acestor mușchi. În unele cazuri, aceste exerciții pot ajuta la întărirea suficientă a mușchilor pentru a inversa sau ameliora unele simptome legate de prolapsul vaginal. Senzorul poate monitoriza contracțiile musculare în timpul exercițiilor, iar medicul poate fi în măsură să stabilească dacă mușchii vizați ar beneficia de exerciții.

Urmărirea prolapsului vaginal

După operație, majoritatea femeilor se pot aștepta să revină la un nivel normal de activitate după 3 luni.

O femeie care urmează tratament ar trebui să programeze vizite de urmărire cu medicul pentru a evalua progresul. Pentru a preveni infecția, trebuie să fie eliminate și curățate periodic.

Prognosticul vaginal și vindecarea

Prolapsul vaginal este rareori o condiție care poate pune viața în pericol. Unele cazuri ușoare pot fi tratate fără intervenții chirurgicale. Cazurile mai severe de prolaps vaginal vor necesita probabil o intervenție chirurgicală pentru corectare. Chirurgia prolapsului vaginal este, în general, suspicioasă, dar recurența rămâne o problemă.

Prevenirea prolapsului vaginal

Femeile cu risc de prolaps vaginal (inclusiv cele care au efectuat o intervenție chirurgicală corectivă) ar trebui, dacă este posibil, să evite ridicarea grea sau orice activitate care crește presiunea în cavitatea abdominală. Obezitatea pune un stres suplimentar asupra mușchilor și ligamentelor din bazin și vagin. Reducerea greutății poate ajuta la prevenirea dezvoltării sau reapariției acestei afecțiuni.

Imagini cu prolaps vaginal

Site-uri unde poate apărea un rectocel. Faceți clic pentru a vizualiza o imagine mai mare.

Vaginul și structurile de susținere. Paracolpiul se extinde de-a lungul peretelui exterior al vaginului. Faceți clic pentru a vizualiza o imagine mai mare.

Nivelul I este suspendat, iar nivelul II este atașamentul. Paracolpiul suspendă vaginul de la pereții pelvini laterali la nivelul I. Aceste fibre se extind vertical și posterior spre sacru. Vaginul de la nivelul II este atașat de fascia arcus tendineus a pelvisului și fascia superioară a levator ani Faceți clic pentru a vedea imaginea mai mare.

Detaliu nivel II și III. La nivelul III, vaginul este contopit la suprafața medială a mușchilor ani levator, a uretrei și a corpului perineal. Suprafața anterioară a vaginului la atașarea sa de pelvisul fascia arcus tendineus formează fascia pubocervicală, în timp ce suprafața posterioară formează fascia rectovaginală. Faceți clic pentru a vizualiza o imagine mai mare.

Enterocel și eversiune vaginală masivă. Prolapsul boltii vaginale post-histerectomie. Faceți clic pentru a vizualiza o imagine mai mare.

Ieșire vaginală relaxată. Această femeie în vârstă a avut un rectocel mare și relaxare perineală pronunțată a corpului. Procedura anterioară de reparație și incontinență a fost deja efectuată.