ÎNțelegerea PBMs (Diabet zaharat) în diabet zaharat

Azi continuăm să acoperim administratorii de beneficii din domeniul farmaciei (PBM) aici la "Mina, folosind hashtag #PBMsExposed . Mulțumiri speciale corespondentului nostru Dan Fleshler de la New York pentru munca sa săpând în acest subiect important.

În ultimul timp, mass-media a strălucit un punct de atracție în ultimii ani pe managerii de beneficii din domeniul farmaciei (PBM), principalii intermediari din lanțul de aprovizionare cu droguri, că Big Pharma și o mulțime de experți sunt în prezent învinuite pentru prețurile ridicate.

Dar este o treabă foarte grea, dacă nu aveți răbdarea și rezistența de a vă trezi prin articole care provoacă stricăciuni cu detalii obositoare. Fii cinstit. Puteți înțelege următoarea diagramă? Nu pot:

Pentru majoritatea dintre noi în comunitatea diabetului, PBM-urile și implicarea lor în sistemul de stabilire a prețurilor la insulină sunt o "cutie neagră", un termen folosit de tehno pentru echipamente complexe a căror funcționare interioară este misterioasă.

Cu ajutorul lui, am reunit următorul primer pe care au provenit PBM-urile, sursele profitului lor și partea pe care o joacă în sistemul de prețuri de droguri irațional, infuriat:

Cine sunt PBM-urile și ce fac?

PBM-urile vin în diferite forme și dimensiuni (Gândiți-vă "YPBMV" - PBM-ul dvs. poate varia). Cele mai mari sunt Express Scripts, CVS Caremark și OptumRx din United Health Care. Aceștia controlează aproximativ 80% din piață și gestionează droguri pentru 180 de milioane de americani. Fiecare are venituri anuale de peste 15 miliarde de dolari. Alte PBM-uri precum Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx și Cigna se concentrează mai mult pe întreprinderile mici și mijlocii.

Toți administrează planurile de prescripție pentru droguri. Clientii lor includ companii de asigurari de sanatate, alte intreprinderi, sindicate, guverne de stat, au gestionat planurile Medicaid si altele. PBM-urile furnizează clienților săi, printre altele:

farmacii pentru comenzi prin poștă

rețele de farmaciști independenți

planuri de beneficii

• - PBM stabilesc "formularies" sunt "preferate" de planurile de asigurare și, prin urmare, sunt mai ieftine decât medicamentele concurente
• Revizuiri privind consumul de droguri (DUR)
• - examinări structurate și în curs de desfășurare privind prescrierea, distribuirea și utilizarea medicamentelor pe baza unor criterii predeterminate, și îmbunătățirea rezultatelor clinice Unul dintre motivele pentru care este dificil să le evaluăm valoarea pentru consumatori este că tranzacțiile pe care le fac sunt confidențiale, ascunse chiar de la autoritățile de reglementare de stat și federale.Dar aici este o descriere însorită și veselă a ceea ce se presupune că le realizează de la asociația lor comercială, PCMA (ia-o cu un grăunte de sare, te rog):
• Sare suficientă cu acel marketing? Istoria PBM

Evoluția PBM-urilor este o poveste fascinantă, într-adevăr.

Au apărut pentru prima dată la sfârșitul anilor 1960 pentru a procesa cererile de asigurare. La acea vreme, mai mulți americani începuseră să ia medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, iar companiile de asigurări au fost copleșite de toate documentele, astfel încât PBM-urile au intervenit pentru a ajuta. După un boom de afaceri în anii '80, companiile farmaceutice au început să cumpere PBM-uri în masă în anii '90 pentru a obține controlul asupra multor lanțuri de aprovizionare cu droguri. Dar Comisia Federală de Comerț a anulat aceste tranzacții, citând conflicte de interese. Asta a condus începutul anilor 2000, când lanțurile farmaciilor foame au început să se îmbine cu PBM-uri, provocând preocupări similare de la unii avocați.

De la aceste începuturi umile și de-a lungul anilor, PBM-urile au adăugat treptat alte funcții și au evoluat în moștenirile corporative care există astăzi.

Care este rolul PBM în prețul insulinei

?

Aceste organizații se înscriu în procesul de stabilire a prețurilor după ce producătorii de insulină au stabilit prețul inițial sau "prețul de listă" al medicamentelor. Apoi PBM-urile negociază cu medicii și ajută la determinarea a ceea ce clienții lor (sponsorii planurilor de sănătate), farmaciile, alți intermediari și - în cele din urmă - tu și cu mine plătim de fapt.

Cum fac banii PBM-uri? Desai din Avalere Health pune centrele profitabile ale PBM-urilor în trei "găleți:"

* Imaginați-vă cu mine sunetul de monede care se încadrează în găleți ("cha-ching") așa cum descriu fiecare * > Cha-ching # 1: Reduceri

Producătorii de droguri doresc ca produsele lor să primească statutul preferat în formulariile PBM-urilor. Pentru a obține o margine, producătorii oferă "rabaturi" -i. e. , o mulțime de bani - către PBM-urile pentru plasarea medicamentelor individuale. Câștigătorii în cursa pentru includerea formularelor plătesc rabaturile către PBM în față.

Uneori PBM-urile păstrează un procent din rabaturi și, uneori, se întorc 100% clienților lor, sponsorii planului de sănătate.

Ce ieșim din asta?

Sponsorii planului de sănătate folosesc, în general, reduceri pentru a ajuta la reducerea primelor, ceea ce vă ajută și pe mine în partea de jos a lanțului alimentar Pharma. Apoi, din nou, producătorii de droguri cresc prețurile lor de listă, deoarece anticipează reducerile și reducerile. Deci, nu este clar dacă consumatorii câștigă sau pierd în jocul de reducere.

PBM câștigă cu siguranță, chiar dacă dau toate banii de rabat înapoi clienților lor. Asta pentru că, Desai ne spune, PBM-urile se bazează, în general, pe plățile pentru rabaturi suficient de lungi pentru a beneficia de plățile de dobânzi (aka "float"). Destul de inteligent, nu?

Cha-ching # 2: Reduceri

Deoarece PBM-urile achiziționează cantități mari de medicamente și consumabile de la producători de droguri, ei sunt de asemenea în măsură să negocieze pentru reduceri de cumpărare în avans. Desai spune că reducerile variază de obicei de la 5-10% din prețul de listă al unui medicament.

Ce ieșim din asta?

Deși compania mamă a societății PBM păstrează reducerile, Desai spune: "Clientul obține un beneficiu indirect atunci când farmacia PBM se eliberează la un cost mai mic decât o farmacie non-PBM."

Cha-ching # 3: Servicii

PBM-urile percep o gamă largă de taxe pentru diferite aspecte ale administrării planului de sănătate. "În general, ele tind să fie în cifre duble sau mici, dar nu veți găsi materiale sursă pe această temă din cauza clauzelor de confidențialitate din contracte", spune Desai.

Ce ieșim din asta?

Potrivit unui raport comandat de către asociația comercială PCMA în sine, PBM-urile economisesc plătitorii și pacienții în medie cu 941 dolari pe an din cauza concesiilor de preț pe care le negociază și a altor activități. Vedeți mai jos pentru a evalua dacă acestea fac mai mult decât rău pentru costurile de droguri.

Mai multe PBM prețuri Shenanigans

Și aici sunt încă trei "găleți", care vă vor da o idee de ce mulți farmaciști independenți și avocații consumatori urăsc PBM:

Cha-ching # 4:

Spread Pricing

Uneori, PBM-urile rambursează farmaciile cu o singură rată pentru a distribui un medicament, dar percep o rată mai mare pentru sponsorul planului de sănătate, apoi distrug diferența - sau "răspândirea. "

Cha-ching # 5: Redobândirea rabaturilor

PBM-urile au fost uneori prinse favorizând medicamentele scumpe pe formularii, în schimbul plăților extra-mari de la producătorii de medicamente. Business Insider

a raportat despre modul în care AstraZeneca și Medco Health - acum parte din Express Scripts - au încercat să scoată acest lucru pentru un medicament de reflux de acid.

Cha-ching # 6:

" Clawbacks "

La farmacie, un pacient plătește un copay stabilit de PBM și un plan de asigurare. Uneori PBM "ghearează" o parte din acea plată și o ține. De exemplu: un PBM îi spune unui farmacist să ceară un copay de 35 de dolari pe un spray nazal, chiar dacă PBM ar păstra mai târziu 28 dolari din plata pacientului și farmacia ar primi doar 7 dolari. Unii farmaciști consideră această practică drept jaf, însă PBM-urile o apără ca parte a sistemului pe care îl folosesc pentru a "monitoriza rețelele farmaciei", potrivit lui Desai. Clawback-ul este farmaciile de penalizare plătesc comandanții PBM pentru că nu măsoară până la anumite standarde de performanță - e. g. , atunci când clienții lor nu reumple medicamentele în mod regulat. Sunt PBM-urile mai bune decât rău? Am găsit încă cine poate da un răspuns convingător la această întrebare, deoarece procesul de stabilire a prețurilor la medicamente este ascuns și complicat. Nu există nicio îndoială că PBM-urile reduc prețurile inițiale, de listare a medicamentelor percepute de producători. Și este un lucru bun.

Cu toate acestea, Desai spune că este "dificil să se judece" dacă valoarea pe care o oferă măsurile până la taxele percepute. Dacă un expert ca el nu poate face judecata, cum ar trebui să ne rezolve restul de noi?

Eu, pentru unul, sunt convins că sistemul oferă prea multă putere și profit profitului, evidențiat de toate modurile diferite de a face bani, fără a produce nimic.

Există modalități de a repara cel puțin o parte din ceea ce este rupt și trebuie să găsim modalități de reformare a sistemului pentru a ne asigura că PBM-urile nu se adaugă la costurile de droguri și fac mai mult rău decât bine. Comunitatea de advocacy pentru diabet (și dincolo de aceasta) poate juca un rol în acest proces și vom explora aceste solicitări de acțiune în curând.

Rămâneți acordat pentru acoperirea continuă

#PBMsexpusă

Declinare de responsabilitate

: Conținutul creat de echipa Mine Diabetes. Pentru mai multe detalii, faceți clic aici. Declinare de responsabilitate Acest conținut este creat pentru Diabetes Mine, un blog de sănătate a consumatorilor axat pe comunitatea de diabet. Conținutul nu este revizuit din punct de vedere medical și nu respectă instrucțiunile editoriale ale Healthline. Pentru mai multe informații despre parteneriatul Healthline cu Diabetes Mine, faceți clic aici.