Dieta bolii ciroza biliară primară (pbc) și speranța de viață

Ce ar trebui să știu despre ciroza biliară primară (PBC)?

Care este definiția medicală a cirozei biliare primare (PBC)?

• Ciroza biliară primară (PBC) este o boală cronică (de lungă durată) caracterizată prin inflamație progresivă și distrugerea canalelor biliare mici din ficat.

Care sunt conductele biliare și ce fac?

• Conductele biliare sunt tuburi mici care transportă bilia de la ficat la canalele hepatice mai mari și în vezica biliară, unde este păstrată bilia până când o persoană mănâncă. Bile este apoi eliberată din vezica biliară prin canalul biliar comun în intestinul subțire, unde descompune alimentele pentru absorbție. Nutrienții sunt apoi absorbiți în intestinul subțire pentru utilizarea organismului.
• Sistemul de instalații sanitare începe în ficat cu conducte de calibru foarte mici, care se conectează la conducte de calibru din ce în ce mai mari, ca un copac în care crengile se conectează la ramuri mici care se conectează la ramuri mai mari. De fapt, acest sistem este adesea denumit arbore biliar. Conductele biliare drepte și stângi mari, încă în interiorul ficatului, se conectează la o conductă biliară comună și mai mare care se desfășoară în afara ficatului către intestinul subțire chiar dincolo de stomac. Conductul biliar comun se conectează prin canalul chistic la vezica biliară.
• Vezica biliară este un organ sub formă de pere, expandabil, sub formă de sac în sistemul biliar. Conductele biliare ramificate se derulează prin țesut special în ficat, numite tracturi portale, care acționează ca conducte pentru conductele. De fapt, tracturile portale de ramificare care conțin conductele biliare conțin și vasele de sânge care intră și ies din ficat.
• Conductele biliare transportă bilă, un fluid care este produs de celulele hepatice (hepatocite) și modificat de celulele biliare (epiteliale), pe măsură ce curge prin conductele către intestinul subțire.
• Bilă conține substanțe necesare pentru digestia și absorbția grăsimilor numite acizi biliari, precum și alți compuși care sunt produse reziduale, cum ar fi bilirubina pigmentară. (Bilirubina este un compus galben-portocaliu produs prin descompunerea hemoglobinei din globulele roșii vechi.)
• Bile sunt depozitate în vezica biliară între mese și evacuate în intestinul subțire în timpul digestiei meselor.

Care sunt semnele precoce ale PBC?

• Inflamația în PBC începe în tractele portale ale ficatului și implică canalele biliare mici din aceste zone. Distrugerea conductelor biliare mici blochează fluxul normal de bilă în intestin. Termenul medical pentru scăderea fluxului biliar este colestază. (Chole înseamnă bilă și stază înseamnă eșec sau scădere a debitului.)
• Colestazia este un aspect foarte important al acestei boli. Deoarece inflamația continuă să distrugă mai multe dintre aceste conducte biliare, aceasta se răspândește pentru a distruge celulele hepatice din apropiere (hepatocite). Pe măsură ce distrugerea inflamatorie a hepatocitelor se desfășoară, țesutul cicatricial (fibroza) se formează și se răspândește prin zonele de distrugere.
• Efectele combinate ale inflamației progresive, cicatrizarea și toxicitatea bilei prinse în hepatocite (celulele hepatice) culmină cu ciroză. Ciroza este definită ca stadiul bolii atunci când există atât cicatrizarea pe scară largă a ficatului, cât și grupuri (noduli) de hepatocite care se reproduc (se regenerează) în interiorul cicatricilor.
• Deoarece ciroza apare doar în stadiul ulterior al PBC, denumirea de ciroză biliară primară este de fapt un misnomer pentru pacienții aflați în stadiile anterioare ale bolii. Termenul mai corect din punct de vedere tehnic și mai ponder pentru PBC, cu toate acestea, colangita distructivă cronică non-supurativă, nu a fost niciodată folosită pe scară largă și este puțin probabil să înlocuiască PBC.

Incidența cirozei biliare primare

PBC este o boală care afectează în mod disproporționat femeile, cu 10 femei pentru fiecare bărbat care are boala. Este, de asemenea, o boală la vârsta adultă care, mai degrabă curios, nu a fost niciodată diagnosticată în copilărie. Diagnosticul se face cel mai frecvent la femeile de vârstă mijlocie cu vârste cuprinse între 30 și 60 de ani. PBC este considerată o boală neobișnuită, dar nu rară. Studiile indică faptul că numărul de persoane cu PBC la un moment dat (denumită prevalența bolii) variază între 19 și 251 la un milion de populații din diferite țări. Dacă aceste cifre sunt ajustate pentru a compensa faptul că PBC se găsește doar la adulți și că 90% dintre persoanele afectate sunt femei, atunci prevalența calculată este de aproximativ 25 până la 335 la un milion de femei și de la 2, 8 la 37 la un milion de bărbați.

Cele mai mari și mai bune studii pe termen lung ale PBC au fost efectuate în nordul Angliei. Descoperirile lor indică faptul că numărul de noi cazuri de PBC de-a lungul timpului (denumită incidența bolii) a crescut constant de la 16 la un milion de populații în 1976 la 251 la milion în 1994. Din păcate, nu s-au efectuat studii similare în altă parte pentru a valida sau respinge convingerea că incidența și prevalența PBC crește la nivel mondial .

Un studiu cuprinzător efectuat în nordul Angliei între 1987 și 1994 a fost conceput special pentru a găsi persoane cu PBC. Folosind criterii stricte pentru diagnosticul de PBC, au identificat un număr de 770 de pacienți. Dintre aceștia, numărul de persoane recent diagnosticate cu PBC în doar acești 7 ani a fost 468. Astfel, anchetatorii clinici interesați de PBC au efectuat studii epidemiologice (de cauză și distribuție) asupra PBC peste aproape 20 de ani în aceeași zonă geografică. O astfel de concentrare concentrată a efortului susține cu tărie că creșterea aparentă a numărului de persoane cu PBC este într-adevăr o adevărată creștere.

Care sunt simptomele cirozei biliare primare?

Simptomele și semnele (descoperirile) fizice la persoanele cu PBC pot fi împărțite în acele manifestări datorită:

• PBC în sine
• Complicații ale cirozei în PBC
• Boli adesea asociate cu PBC

Multiplele semne și simptome (manifestări) ale cirozei biliare primare, a bolilor sale asociate și a complicațiilor cirozei

Ciroza biliară primară	Boli asociate	Complicații ale cirozei
Oboseală	Disfuncție tiroidiană	Edem și ascită
Pruritul	Sindromul Sicca	Sângerare din varice
Boala metabolică a oaselor	Fenomenul lui Raynaud	Encefalopatie hepatica
xantomele	sclerodermia	hipersplenism
Absorbție de grăsimi și vitamine	Artrita reumatoida	Carcinom hepatocelular
Icter	Boala celiaca
hiperpigmentarea	Boala inflamatorie a intestinului
	Infecții ale tractului urinar

Cu toate acestea, persoanele cu PBC nu au foarte multe simptome. În studiul larg pe 770 de pacienți cu PBC din nordul Angliei, 56% nu au avut simptome la momentul diagnosticării.

Care sunt factorii de risc pentru ciroza biliară primară?

Identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea PBC ar trebui să fie o prioritate importantă, dar uimitor de puține cercetări au fost făcute în acest domeniu. Un sondaj din 2002 a folosit întrebări din Sondajul Național de Sănătate și Nutriție a Guvernului SUA. Acest sondaj a comparat răspunsurile a 199 de pacienți cu PBC cu cele ale 171 de frați și 141 de prieteni ai pacienților. După cum s-a prevăzut, pacienții cu PBC au fost preponderent femei (10 la 1 femei la bărbați), iar vârsta medie a fost de 53 de ani.

Pacienții au raportat că au avut o frecvență ridicată a altor boli autoimune, inclusiv sindromul sicca în 17, 4% și fenomenul Raynaud în 12, 5%. Interesant este că 6% au raportat că cel puțin un alt membru al familiei a avut PBC. Analiza statistică a arătat că riscurile de dezvoltare a PBC pentru pacienți în comparație cu prietenii ca și controale au fost:

• Cu 492% mai mare pentru că a avut alte boli autoimune
• Cu 204% mai mare pentru că a fumat țigări
• 186% mai mare pentru că a avut amigdalectomie
• 212% mai mare în rândul femeilor pentru că au avut infecții ale tractului urinar sau infecții vaginale.

Riscuri similare crescute au fost găsite pentru pacienții cu PBC atunci când au fost comparați cu frații fără PBC.

Ce cauzează ciroza biliară primară?

Cauza PBC rămâne neclară. Informațiile actuale sugerează că cauza poate implica autoimunitate, infecție sau predispoziție genetică (ereditară), acționând fie singur, fie într-o combinație. O înțelegere completă a cauzei PBC va necesita două tipuri de informații. Unul, denumit etiologie, este identificarea evenimentelor inițiante (declanșatoare). Cealaltă, denumită patogeneză, este o descoperire a căilor (mecanismelor) prin care evenimentele declanșatoare duc la distrugerea inflamatorie a canalelor biliare și a hepatocitelor. Din păcate, nici etiologia și nici patogeneza PBC nu au fost încă definite.

Următoarele subiecte se referă la cauza PBC:

• Care este rolul autoimunității?
• Ce sunt anticorpii antimitohondriști (AMA)?
• AMA reacționează cu conductele biliare?
• Ce provoacă distrugerea canalelor biliare în PBC?
• Care este rolul infecției?
• Care este rolul geneticii?

Care este rolul autoimunității?

PBC se presupune că majoritatea experților este o boală autoimună, care este o boală care apare atunci când țesuturile corpului sunt atacate de propriul sistem imunitar (de apărare). ( Auto înseamnă auto .) Diabetul de tip 1 este un exemplu de boală autoimună în care un anumit tip de infecție tranzitorie (care se va dispărea mai târziu) declanșează o reacție imună la o persoană sensibilă (predispozită genetic). Această reacție imunitară particulară în diabet distruge selectiv celulele din pancreas care produc insulină.

În ciuda unor dovezi puternice care susțin conceptul că PBC este de asemenea o boală autoimună, unele caracteristici ale PBC nu sunt caracteristice autoimunității. De exemplu, toate celelalte boli autoimune apar atât la copii, cât și la adulți, în timp ce, așa cum am menționat deja, PBC nu a fost niciodată diagnosticat în copilărie. PBC și alte boli autoimune, cu toate acestea, sunt asociate cu anticorpi (proteine ​​mici care se găsesc în sânge și secreții corporale), care reacționează cu proteinele proprii ale organismului, care sunt denumite autoantigene .

O comparație între ciroza biliară primară și bolile autoimune clasice

Caracteristică	Ciroza biliară primară	Autoimunitate clasică
Predominante femele	da	da
Vârsta la diagnostic	Doar adulți	Copii și adulți
autoanticorpii	da	da
Antigene recunoscute de autoanticorpi	Restrâns (puține)	Diverse (multe
HLA (Limfocit uman Antigen) asociații	Slab	Puternic
Asocierea cu alte persoane boală autoimună	da	da
Răspuns la medicamente care suprima sistemul imunitar	slab	Bun

Tipuri specifice de globule albe numite limfocite B formează anticorpi. Anticorpii recunosc ținte proteice specifice numite antigene (substanțe care sunt capabile să provoace producția de anticorpi.) Pentru a facilita discuția noastră despre autoimunitate, să ne uităm mai întâi la ce se întâmplă în tipul de imunitate mai comun. Este nevoie de antigene noi sau străine pentru a produce acest tip obișnuit de imunitate. Vaccinurile, organismele infecțioase (precum virusurile sau bacteriile) sau țesuturile transplantate chirurgical conțin astfel de antigene străine. Deci, de exemplu, atunci când o persoană este vaccinată pentru a preveni tetanusul, persoana respectivă este expusă recent la proteinele tetanice, care sunt antigene străine. Ce se întâmplă atunci?

În primul rând, celulele specializate din țesuturile corpului preiau și digera proteinele tetanice. Apoi fragmentele de proteine ​​sunt atașate la molecule speciale numite molecule HLA care sunt produse de complexul HLA. (HLA este o prescurtare pentru Higen L eucocitul A ntigen). Complexul HLA este un grup de gene moștenite localizate pe cromozomul 6. Moleculele HLA controlează răspunsul imun al unei persoane. În continuare, fragmentele de proteine ​​(antigen) legate la moleculele HLA puse în acțiune (activează sau stimulează) globule albe din sânge specializate numite limfocite T. Limfocitele T încep apoi să se înmulțească (să reproducă) și să secrete semnale chimice în mediul lor.

Un alt tip de globulă albă, numită limfocite B, intră și în imagine. Limfocitele B au molecule pe suprafața lor, numite imunoglobuline (Ig) care se pot lega direct de antigenele tetanice nedigerate . O parte esențială a sistemului imunitar al organismului, imunoglobulinele sunt anticorpi care se atașează de substanțe străine, cum ar fi bacteriile, și ajută la distrugerea lor. Această legare activează limfocitele B, adică le pregătește pentru acțiune. Între timp, substanțele chimice secretate menționate mai sus ale limfocitelor T activate oferă un semnal de ajutor pentru limfocitele B. Acest semnal indică limfocitelor B să înceapă secretarea imunoglobulinelor (anticorpi specifici) care recunosc cu exactitate antigenul tetanic stimulant.

Concluzia aici este că anticorpii care se leagă în mod specific și inactivează proteinele tetanice împiedică o persoană imunizată să se dezvolte tetanos. Ceea ce este mai mult, atât limfocitele T și B, rezidă în corp ca celule de memorie . Acest lucru înseamnă că aceștia își pot aminti să genereze cantități crescute de anticorpi împotriva antigenelor tetanice, ori de câte ori o persoană are o vaccinare a vaccinului. Deci, asta se întâmplă în tipul comun de imunitate.

În schimb, în autoimunitate, anticorpii auto, produși de limfocitele B reacționează împotriva antigenelor auto sau auto, mai degrabă decât împotriva antigenilor străini. În această reacție, limfocitele B activate necesită în continuare ajutor de la substanțele chimice secretate de limfocitele T activate. Deși sistemul imunitar uman este capabil să recunoască un număr aproape infinit de antigene, în mod normal nu recunoaște sau nu răspunde la autoantigenii . Absența preconizată a răspunsurilor imune împotriva sinelui se numește toleranță.

Astfel, în toate bolile autoimune, inclusiv PBC, toleranța (absența unui răspuns imun) devine defectă (se pierde) pentru autoantigenele recunoscute atât de limfocitele T și B. Cu alte cuvinte, apare un răspuns imun la autoantigenii. Mai mult, în bolile autoimune, limfocitele B produc inițial autoanticorpi care recunosc un singur autoantigen. Cu timpul, cu toate acestea, limfocitele B produc noi autoanticorpi care recunosc autoantigenele suplimentare care sunt distincte de autoantigenul inițial. PBC este însă singura boală care se presupune autoimună în care această secvență nu apare. Cu alte cuvinte, în PBC, autoanticorpii recunosc doar autoantigenul inițial.

Ce sunt anticorpii antimitohondriști (AMA)?

Între 95% și 98% dintre indivizii cu PBC au autoanticorpi în sânge care reacționează cu mucoasa internă a mitocondriilor. Acești autoanticorpi sunt numiți anticorpi antimitochondriali (AMA). Mitocondriile sunt fabricile de energie prezente în toate celulele noastre, nu doar celulele ficatului sau ale căilor biliare. Mitocondriile folosesc oxigenul transportat în sânge din plămâni ca combustibil pentru a genera energie. AMA se leagă de antigenele proteice care sunt conținute în complexe multienzimice (pachete de enzime) din mucoasa internă a mitocondriilor. Complexele multienzime produc reacții chimice cheie necesare vieții. Aceste complexe sunt denumite multienzime, deoarece sunt formate din mai multe unități enzimatice.

AMA reacționează în mod specific împotriva unei componente a acestui complex multienzimă numită E2. În PBC, AMA reacționează în mod preferențial cu componenta E2 a uneia dintre multienzimele care se numește complexul piruvat dehidrogenazei (PDC). În consecință, antigenul este desemnat PDC-E2. Importanța practică a toate acestea este că antigenul PDC-E2 este acum utilizat, așa cum vom discuta mai jos, într-un test de diagnostic pentru detectarea AMA. Antigenul PDC-E2 este denumit și M2, un termen introdus pentru a-l desemna ca al doilea antigen mitocondrial descoperit de cercetătorii interesați de PBC.

AMA reacționează cu conductele biliare?

În măsura în care canalele biliare sunt țintele principale de distrugere în PBC, s-a pus întrebarea dacă AMA reacționează cu căptușeala celulelor epiteliale a canalelor biliare. Deci, anchetatorii au pregătit anticorpi împotriva PDC-E2. După cum era de așteptat, aceștia au descoperit că acești anticorpi s-au legat de mitocondrii în celule. Dar, destul de sigur, informațiile recente sugerează că acești autoanticorpi AMA se leagă și de PDC-E2, care se află în afara mitocondriilor, încă din celulele epiteliale care acoperă canalele biliare. Într-adevăr, aceste celule sunt țintele principale de distrugere în PBC.

Această acumulare de PDC-E2 în celulele epiteliale biliare este observată exclusiv în pragurile pacienților cu PBC, și nu în ficat normal sau în ficatele de la pacienți cu orice alte tipuri de boli hepatice. Interesant, s-a observat și în ficatele celor doi până la cinci la sută dintre pacienții cu PBC care nu au AMA în sângele lor (PBC-AMA negativ). Mai mult, s-a constatat că legarea intensă a acestor anticorpi la celulele epiteliale biliare este cea mai timpurie indicație a recurenței PBC într-un ficat transplantat. (PBC este tratat uneori prin transplant de ficat, despre care vom discuta mai târziu.)

Aceste observații au condus la o speculație că anticorpii reacționau de fapt cu un antigen de la un agent infecțios. Ideea a fost că agentul infecțios era prezent în celulele epiteliale biliare ale pacienților cu PBC și că agentul poate infecta și celulele biliare ale unui ficat transplantat. (Vezi secțiunea de mai jos despre rolul infecției).

Ce provoacă distrugerea canalelor biliare în PBC?

AMA sunt extrem de importante ca marker de diagnostic la pacienții cu PBC. În ciuda acestui fapt, nu există dovezi că AMA în sine provoacă distrugerea celulelor epiteliale biliare care aliniază canalele biliare mici. Nici prezența și nici cantitatea (titrul) de AMA în sânge nu par a fi legate de distrugerea inflamatorie a canalelor biliare. Într-adevăr, imunizarea animalelor cu antigen PDC-E2 are ca rezultat producerea de AMA fără nici o deteriorare a ficatului sau a conductului biliar (patologie).

Atunci, ce provoacă distrugerea conductelor biliare în PBC? Inspecția biopsiilor hepatice de la indivizi cu PBC indică faptul că limfocitele T înconjoară și invadează canalele biliare mici. Astfel, limfocitele T par să fie responsabile pentru moartea celulelor epiteliale biliare care aliniază canalele și distrugerea canalelor biliare. Limfocitele T capabile să omoare direct celulele țintă (de exemplu, celule epiteliale biliare) sunt numite limfocite T citotoxice, ceea ce înseamnă că aceste celule T sunt toxice pentru celulele țintă. Și, de fapt, limfocitele T citotoxice au fost observate în biopsiile hepatice pentru a invada canalele biliare și a fi prezente în zonele în care celulele epiteliale biliare mor.

Se știe că alte limfocite T care înconjoară conductele biliare produc substanțe chimice care pot provoca moartea celulelor epiteliale biliare. Unele dintre aceste substanțe chimice stimulează de fapt celulele epiteliale biliare pentru a secreta proteine ​​mici care atrag mai multe limfocite T. În mod paradoxal, atunci, acest răspuns al celulelor epiteliale biliare ar putea duce la o vătămare și mai mare a canalelor biliare, într-un fel de ciclu vicios.

Studii recente asupra limfocitelor T izolate din ficatele inflamate ale pacienților cu PBC au arătat că aceste limfocite T pot, de fapt, ucide celulele epiteliale biliare. Mai mult, multe dintre limfocitele T au recunoscut fragmentele digerate de PDC-E2. Aceste observații sugerează posibilitatea (ipoteza) că limfocitele T ar putea ataca celulele epiteliale biliare, deoarece aceste celule afișează antigene PDC-E2 în moleculele lor HLA (Antigenul limfocitelor umane) la care reacționează limfocitele T. Cu toate acestea, nicio dovadă directă nu susține această ipoteză. Cert este că antigenele reale ale celulelor epiteliale biliare recunoscute prin limfocitele T distrugătoare, invadatoare. Cu toate acestea, celulele epiteliale biliare conțin molecule, cum ar fi molecula-1 de adeziune intercelulară, care sunt necesare pentru ca limfocitele T activate să adere la celulele pe care le omoară.

Care este rolul infecției?

Posibilitatea ca PBC să fie cauzată de o infecție cu virus, bacterie sau ciupercă a generat o serie de studii. Până în prezent, nimeni nu a arătat în mod concludent că PBC este o boală infecțioasă sau chiar că este declanșată de o infecție auto-limitată (nepersistentă). În mod cert, PBC nu este asociat cu infecția de către niciunul dintre virusurile hepatite cunoscute. Mai mult, niciunul dintre noii virusuri care pot provoca boli ale ficatului nu a fost găsit în mod preferențial sau exclusiv în indivizi cu PBC.

În prezent, anchetatorii urmăresc indicii care sugerează că celulele epiteliale biliare ale persoanelor cu PBC pot conține un virus infecțios care aparține clasei de virusuri numite retrovirusuri. (Virusul imunodeficienței umane, HIV, este un exemplu de retrovirus.) Aceste studii au identificat fragmente genetice ale unui retrovirus în celulele epiteliale biliare ale persoanelor cu PBC. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a răspunde la întrebarea importantă dacă PBC este cauzată de o infecție retrovirală.

Posibilitatea ca PBC să fie cauzată de infecția cu bacterii a intrigat investigatorii clinici de zeci de ani. Vedeți, mitocondriile din celulele mamiferelor au fost derivate, în timpul evoluției, din bacterii. Astfel, multe bacterii conțin antigene care reacționează cu AMA găsite la indivizii cu PBC. Unele dintre aceste bacterii au fost cultivate din urina persoanelor cu PBC care au infecții ale tractului urinar recurent. Destul de interesant, după cum am discutat mai târziu, infecția tractului urinar recurent a fost recunoscută ca factor de risc pentru dezvoltarea PBC.

Această asociere între infecția tractului urinar și PBC a condus la speculația că o infecție bacteriană poate declanșa un răspuns imun care s-a dezvoltat într-o reacție autoimună. Deși această speculație este plauzibilă, în prezent nu există dovezi directe că această secvență de evenimente are loc în PBC. De fapt, acum există tehnici moleculare pentru a analiza ficatele pentru prezența oricărui tip de bacterii. Până în prezent, aceste tipuri de studii nu au găsit dovezi ale unei infecții bacteriene cronice în PBC.

O altă posibilitate intrigantă este aceea că o infecție cu un virus, bacterie, ciupercă sau parazit ar putea introduce proteine ​​străine care imită antigenele proteice ale mitocondriilor. Un răspuns imun împotriva acestor proteine ​​străine ar putea dezvolta anticorpi și limfocite T care reacționează cu auto-proteine ​​imitate, rezultând astfel autoimunitate. Cu alte cuvinte, sistemul imunitar al organismului răspunde la proteinele străine, dar reacționează împotriva propriilor proteine ​​mitocondriale. Acest fenomen se numește mimetică moleculară .

Unul dintre cele mai bune exemple de mimică moleculară se găsește în febra reumatică. Această afecțiune este o reacție autoimună care implică pielea, articulațiile și mușchiul inimii, care este cauzată de un răspuns imun la o infecție bacteriană streptococică. Acum, febra reumatică este de obicei diagnosticată în câteva săptămâni de la apariția streptocardului. Prin urmare, medicii au recunoscut relația dintre cele două evenimente (infecție streptococică și febră reumatică) înainte de a fi înțeleasă mimica moleculară. PBC, însă, este de obicei o afecțiune mai subtilă care s-ar putea să nu fie diagnosticată de mulți ani. Prin urmare, dacă o infecție tranzitorie ar declanșa mimetică moleculară în PBC, determinând o reacție autoimună, relația dintre infecție și boala autoimună ar putea fi ușor ratată.

Care este rolul geneticii?

PBC nu se transmite prin ereditate de la părinții cu boala copiilor lor. Astfel, PBC nu este o boală ereditară (genetică) clasică, cum este diabetul, de exemplu. Cu toate acestea, în mod clar, genele sistemului nostru imunitar controlează răspunsurile umane la infecții cu bacterii și viruși. Genele sistemului imunitar controlează, de asemenea, riscul de a dezvolta boli autoimune. Studiile au arătat că există unele asociații slabe între PBC și anumite gene moștenite specifice ale sistemului imunitar. Faptul că multe persoane fără PBC au și aceste gene imune identice indică faptul că genele în sine nu determină dacă un pacient dezvoltă boala.

În consecință, se pare că unele gene imune creează sensibilitate la PBC, însă boala nu apare fără evenimente suplimentare. În afară de asta, anumite alte gene imune pot controla evoluția bolii. Aceste gene sunt mai frecvente la indivizii cu PBC avansat decât la indivizii cu stadiile anterioare ale PBC. Într-adevăr, recent, s-a constatat că genele suplimentare implicate în semnalizarea imunității sunt markeri atât ai sensibilității, cât și ai evoluției bolii. Studiile efectuate în prezent pe persoane ale căror rude apropiate au și PBC pot clarifica exact ce gene sunt asociate cu susceptibilitatea și progresia PBC.

Manifestări datorate cirozei biliare primare

Vor fi discutate următoarele manifestări (simptome și constatări) datorate PBC:

• Oboseală
• Pruritul
• Boala metabolică a oaselor
• xantomele
• Icter
• hiperpigmentarea
• malignitate

Oboseală

Cel mai frecvent simptom al PBC este oboseala. Prezența și severitatea oboselii nu corespund (se corelează) cu severitatea bolii hepatice. Trebuie menționat că oboseala semnificativă poate fi fie cauza, fie rezultatul dificultății de somn sau depresie.

Oboseala asociată cu inflamația ficatului este adesea caracterizată de energie normală în timpul jumătății inițiale până la două treimi din zi, urmată de o pierdere profundă de energie care necesită odihnă sau o reducere substanțială a activității. Astfel, când indivizii raportează că s-au epuizat dimineața, este probabil ca privarea de somn și depresia să fie cauza epuizării, mai degrabă decât PBC. Majoritatea persoanelor cu PBC raportează că un pui de somn nu le întinerește. În schimb, multe persoane cu PBC experimentează în mod inexplicabil zile ocazionale fără a pierde energie.

Pe scurt, principalele caracteristici ale oboselii datorate inflamației hepatice în PBC sunt:

• Oboseala este adesea absentă dimineața
• Scădere rapidă a energiei la sfârșitul zilei
• Eșecul de întinerire cu o perioadă de repaus
• Zile ocazionale fără oboseală

Pruritul

La fel de frecvent ca oboseala în PBC, mâncărimea (pruritul) pielii afectează majoritatea indivizilor la un moment dat în timpul bolii. Mâncărimea tinde să apară devreme în cursul bolii, când indivizii au încă o funcție hepatică bună. De fapt, mâncărimea poate fi chiar simptomul inițial al PBC.

Este interesant de menționat că unele femei cu PBC au experimentat mâncărime în ultimul trimestru (trei luni) ale unei sarcini anterioare, înainte de a ști despre PBC. Într-o afecțiune numită colestază de sarcină, unele femei, altfel normale în ultimul trimestru, dezvoltă colestază și mâncărime care se rezolvă după naștere. (Amintiți-vă că colestaza înseamnă scăderea fluxului biliar.) Desigur, majoritatea femeilor cu colestază de sarcină nu continuă să dezvolte PBC. Cu toate acestea, se pare că unele femei diagnosticate cu PBC dau un istoric de a fi avut astfel de mâncărime în timpul unei sarcini anterioare.

Caracteristic, mâncărimea în PBC începe în palmele mâinilor și tălpilor picioarelor. Ulterior, poate afecta întregul corp. Intensitatea fluctuează într-un ritm circadian, ceea ce înseamnă că mâncărimea se poate agrava noaptea și se poate îmbunătăți în timpul zilei. Mancarimea nocturna poate perturba somnul si poate duce la lipsa de somn, oboseala si depresie. Rar, mâncărimea este atât de severă și nu răspunde terapiei încât persoana poate deveni suicidă. Mâncărimea și zgârierea prelungită provoacă urme de zgârieturi (excoriații), îngroșarea și întunecarea pielii.

Cauza (etiologia și patogeneza) mâncărimii rămâne neclară. Acizii biliari, așa cum s-a menționat anterior, sunt transportați în mod normal în bilă din ficat, prin canalele biliare, către intestin. Majoritatea acizilor biliari sunt apoi reabsorbiți în intestin și revin la ficat pentru reprocesare și reciclare. Prin urmare, în colestază, acizii biliari susțin din ficat, se acumulează în sânge și, de câțiva ani, s-au presupus că sunt cauza mâncărimii. Studiile moderne, cu toate acestea, au respins ideea că mâncărimea în PBC și în alte boli ale ficatului colestatic este cauzată de acizii biliari.

Recent, mâncărimea a fost considerată (postulată) ca urmare a acumulării unei endorfine, o substanță naturală care se atașează (se leagă) de receptorii naturali (acceptoare) pentru morfină în nervi. Vedeți, nervii din piele poartă senzația de mâncărime. Într-adevăr, constatarea că mâncărimea s-a îmbunătățit la unele persoane tratate cu medicamente care blochează legarea morfină sau endorfine la nervi a susținut această considerație. Cu toate acestea, mulți pacienți nu răspund la aceste medicamente blocante, ceea ce sugerează că alte cauze sau mecanisme sunt implicate în producerea de mâncărime.

Boala metabolică a oaselor

Persoanele cu PBC pot suferi dureri în oasele picioarelor, pelvisului, spatelui (coloanei vertebrale) sau ale șoldurilor. Această durere osoasă poate proveni din una dintre cele două boli osoase, osteoporoza (uneori denumită oase subțiri) sau osteomalacia (oase moi). Cei cu PBC au o probabilitate mai mare de a avea oase slab calcifiate, comparativ cu persoane normale de aceeași vârstă și gen. Majoritatea persoanelor cu osteoporoză sau osteomalacie, însă, nu au dureri osoase. Totuși, o minoritate întâmpină dureri osoase care pot fi severe, deseori din cauza fracturilor osoase.

Oasele slab calcifiate (osteopenia) caracterizează atât osteoporoza cât și osteomalacia. Nu este cunoscută însă cauza osteopeniei în osteoporoză, deși dezvoltarea osteoporozei tinde să accelereze la femei după debutul menopauzei. În osteoporoză, există o pierdere cronică, accelerată de calciu și proteine ​​din oase. În schimb, în ​​osteomalacia, osteopenia rezultă din eșecul oaselor la calcifiere. Cauza osteomalaciei este deficitul de vitamina D.

În timp ce procesarea (metabolismul) organismului de calciu dietetic și vitamina D este normală în PBC, metabolismul osos este anormal. Metabolizarea osoasă normală implică un echilibru continuu între producția de oase noi, calcifierea oaselor și pierderea osului. Vitamina D joacă un rol cheie în reglarea depunerii de calciu în os. Atunci ce provoacă deficiența de vitamina D în PBC? În primul rând, persoanele cu PBC și colestază avansată, de obicei recunoscute de icter semnificativ, pot avea o capacitate scăzută de a absorbi vitamina D din intestin. (Vă rugăm să consultați secțiunea despre malabsorbția grăsimilor și icter.) În plus, la unele persoane cu PBC pot fi prezente funcții pancreatice slabe, sprue celiacă și sclerodermă cu supraaglomerare bacteriană. Fiecare dintre aceste afecțiuni poate afecta în continuare capacitatea de a absorbi vitamina D din intestine.

Deficitul de vitamina D rezultat este cauza scăderii depozitului de calciu în oase în osteomalacia. Toate acestea fiind spuse, în comparație cu osteoporoza, osteomalacia este rară, mai ales în rândul persoanelor care sunt expuse la lumina soarelui pe tot parcursul anului. Asta pentru că lumina soarelui stimulează producerea de vitamina D în piele, ceea ce poate compensa slaba absorbție a vitaminei D din dietă.

xantomele

Colesterolul se poate depune în pielea din jurul ochilor sau în cutele cutanate ale palmelor, tălpilor, coatelor, genunchilor sau feselor. Colectiv, aceste depozite ceroase, ridicate, se numesc xanthomas. Astfel de depozite în jurul ochilor mai sunt denumite și xanthalasma. Xanthomele sunt mai frecvente în PBC decât în ​​orice alte boli hepatice asociate colestazei. Majoritatea xantomelor nu provoacă simptome, dar cele de pe palme pot fi uneori dureroase. Rar, xantomele se depun în nervi și provoacă o neuropatie (boala nervului). Această neuropatie este caracterizată de o senzație anormală în părțile corpului, cel mai adesea la membre, furnizate de nervii afectați.

Deși nivelurile ridicate de colesterol din sânge sunt frecvente în PBC și în alte boli ale ficatului cu colestază, xantomele se dezvoltă la mai puțin de 5% dintre persoanele diagnosticate cu PBC. Xanthomele tind să nu apară până când nivelul colesterolului seric nu se ridică la niveluri foarte ridicate, de exemplu, peste 600 mg / dL. Xanthomele tind să dispară spontan la persoanele cu boală hepatică avansată din cauza producerii afectate de colesterol de către ficatul deteriorat. Important este că nivelurile ridicate de colesterol seric din PBC nu par să crească riscul de boli de inimă, deoarece compoziția colesterolului este diferită de colesterolul obișnuit (atipic) și nu se depune ușor în vasele de sânge.

Malabsorbție de vitamine solubile în grăsimi și grăsimi

Deoarece cantitatea de acizi biliari care intră în intestin scade odată cu creșterea colestazei, indivizii pot pierde capacitatea de a absorbi toată grăsimea prezentă în dieta lor. Această reducere a absorbției de grăsimi, numită malabsorbție, apare deoarece acizii biliari sunt necesari pentru absorbția intestinală normală a grăsimilor. Deci, atunci când colestază avansată împiedică cantitățile adecvate de acizi biliari să ajungă la intestinul subțire, absorbția grăsimilor alimentare și a vitaminelor A, D, E și K este redusă. Ca urmare, grăsimile nedigerate care trec în intestinul gros provoacă diaree, în timp ce continuarea malabsorbției de grăsime poate duce la pierderea în greutate și deficiențe de vitamine. O măsurare de laborator a cantității de grăsime din mișcările intestinale poate dezvălui dacă grăsimea dietetică este absorbită normal sau nu.

Vitaminele A, D, E și K, denumite în mod colectiv ca vitaminele solubile în grăsimi, sunt absorbite din intestin, în același mod în care este absorbită grăsimea dietetică. Prin urmare, deficiențele acestor vitamine pot apărea în colestază avansată. De asemenea, rețineți că unele dintre celelalte afecțiuni asociate cu PBC, cum ar fi insuficiența pancreatică, sprue celiacă și sclerodermia cu supraaglomerație bacteriană, pot duce, de asemenea, la malabsorbția grăsimilor și a vitaminelor solubile în grăsimi. Înainte de dezvoltarea icterului, cu toate acestea, deficiențele de vitamine A și E apar de fapt doar la o minoritate de persoane cu PBC. Deficitul de vitamina A provoacă scăderea vederii la întuneric. Deficitul de vitamina E poate provoca senzații anormale ale pielii sau slăbiciune musculară, datorită efectelor sale asupra nervilor care se extind din măduva spinării.

După cum sa menționat deja, deficiența de vitamina D are ca rezultat osteomalacia (oase cu cantități inadecvate de calciu depuse în ele.) Deficiența de vitamina K reduce producția de proteine ​​de coagulare a sângelui din ficat și, în consecință, provoacă o tendință de a sângera ușor. De asemenea, deficiența rezultată de factori de coagulare face ca un test de sânge numit timp de protrombină (test de coagulare a sângelui) să devină anormal. Protrombina este un factor de coagulare care este produs în ficat și necesar pentru coagularea normală a sângelui. Este important să recunoaștem că afectarea hepatică în sine poate afecta și producția de factori de coagulare a sângelui și poate provoca sângerare ușoară și un timp anormal de protrombină.

Icter

Unul dintre semnele principale ale PBC avansat este icterul, care este un aspect galben albilor al ochilor și pielii. Icterul este de obicei remarcat mai întâi ca îngălbenire a albului ochilor. Icterul reflectă un nivel crescut de bilirubină în sânge. Bilirubina este un reziduu galben care este produs în mod normal în ficat, livrat în bilă la intestin și transmis în scaune (mișcări intestinale).

Pe măsură ce colestaza se agravează ca urmare a distrugerii canalelor biliare mici care transportă bilia din ficat, nivelurile de bilirubină cresc în sânge, rezultând icter. Icterul subtil este detectabil numai în lumina soarelui și nu în lumina artificială. Totuși, icterul nu devine vizibil până când nivelul de bilirubină din sânge (în mod normal sub aproximativ un mg%) ajunge până la aproximativ trei mg%. Debutul simultan atât al icterului, cât și al mâncărimii este mai puțin frecvent decât declanșarea singură a mâncărimii, dar este mai frecvent decât fie icterul care precede mâncărimea sau icterul fără mâncărime.

Hiperpigmentarea

Colestază crește producția de pigment întunecat, melanină, care se găsește la nivelul pielii. Întunecarea pielii se numește hiperpigmentare. Ceea ce este notabil în legătură cu pigmentarea este că apare atât în ​​zonele corpului expuse la soare, cât și în cele neexpuse. Mai mult decât atât, zgârierea prelungită din cauza mâncărimii severe în PBC poate intensifica pigmentarea, ceea ce duce la zone întunecate și la un aspect neplăcut sau macinat al pielii.

malignitate

Rapoartele timpurii au indicat că femeile cu PBC ar putea avea un risc crescut de a dezvolta cancer de sân. Ulterior, însă, studii mai mari nu au confirmat această posibilitate. Vă rugăm să consultați secțiunea despre cancerul hepatic (cancer hepatocelular).

Manifestări ale complicațiilor cirozei în ciroza biliară primară

Vor fi discutate manifestările următoarelor complicații ale cirozei:

• Edem și ascită
• Sângerare din varice
• Encefalopatie hepatica
• hipersplenism
• Sindromul hepatorenal
• Sindromul hepatopulmonar
• Cancer hepatic (carcinom hepatocelular)

Edem și ascită

Pe măsură ce se dezvoltă ciroza hepatică, semnalele sunt trimise rinichilor pentru a reține sare și apă. Acest exces de lichid se acumulează mai întâi în țesutul de sub pielea gleznelor și picioarelor (datorită presiunii gravitației). Această acumulare de lichid se numește edem sau pectură de edem. Punerea edemului se referă la observația că apăsarea degetului pe o gleznă umflată sau picior provoacă o indentare care persistă ceva timp după eliberarea presiunii. De fapt, orice tip de presiune suficientă, cum ar fi din partea elastică a șosetelor, poate produce edem cu pitting. Umflarea este adesea mai gravă la sfârșitul zilei și poate scădea peste noapte. Pe măsură ce se păstrează mai multă sare și apă și funcția hepatică scade, lichidul se poate acumula și în abdomen. Această acumulare de lichid (numită ascită) determină umflarea abdomenului.

Sângerare din soiuri

În ciroză, țesutul cicatricial (fibroza) și nodulii regeneratori ai hepatocitelor blochează (obstrucționează) fluxul de sânge în vena portală la aproape toți pacienții. Vena portală transportă sânge din intestine, splină și alte organe abdominale către ficat, pe drumul de întoarcere la inimă și plămâni. Creșterea presiunii cauzată de blocarea în venă portală se numește hipertensiune portală. Atunci când presiunea în vena portală devine suficient de ridicată, determină circulația sângelui prin vase alternative (căi de rezistență mai mică.) Adesea, aceste vase includ vene la nivelul mucoasei părții inferioare a esofagului și a părții superioare a stomacului.

Când aceste vene se distend (se dilată) din cauza fluxului sanguin crescut și a presiunii, acestea sunt denumite varice esofagiene sau gastrice, în funcție de locul în care sunt localizate. Deci, hipertensiunea portală și varicele se dezvoltă în PBC după instalarea cirozei. Doar o minoritate de indivizi cu PBC dezvoltă hipertensiune portală și varice înainte de apariția cirozei. Cu cât presiunea portală este mai mare, cu atât sunt mai mari varicele (vene distinse).

În consecință, persoanele cu varice mari prezintă riscul ca varicele să izbucnească și să sângereze în intestin. Prin urmare, se recomandă ca indivizii cu PBC să aibă o endoscopie superioară efectuată la momentul diagnosticării și aproximativ la fiecare trei ani după aceea pentru a detecta și, după caz, trata tratamentul varicelor. O endoscopie superioară este un aspect direct cu un instrument tubular (un endoscop superior) în esofag și stomac.

Encefalopatie hepatica

Proteina din dieta noastră este transformată de bacterii prezente în mod normal în intestin în substanțe care pot modifica funcția creierului. Când aceste substanțe (amoniacul, de exemplu) se acumulează în organism, ele devin toxice. În mod obișnuit, acești compuși potențial toxici sunt transportați în vena portală la ficatul normal unde sunt detoxifiați.

Când ciroza și hipertensiunea portală sunt prezente, o parte din fluxul de sânge în vena portală, așa cum s-a descris deja, ocolește ficatul curgând prin vase de sânge alternative. Unii dintre compușii toxici iau această cale de ocolire și, astfel, evadează detoxifierea de către ficat. Restul compușilor toxici se deplasează cu restul fluxului sanguin portal spre ficat. Cu toate acestea, un ficat deteriorat poate funcționa atât de slab încât nu poate detoxifica compușii toxici prezenți în sângele portal. În această situație, compușii toxici pot trece direct prin ficat și pot scăpa de detoxifiere.

Astfel, în aceste două moduri, în proporții variabile - ocolind (ocolind) ficatul și trecând chiar prin ficat - compușii toxici se acumulează în sânge. Când compușii toxici acumulați în fluxul sanguin afectează funcția creierului, afecțiunea se numește encefalopatie hepatică. Dormirea în timpul zilei, mai degrabă decât noaptea (inversarea modului normal de somn) este printre primele simptome ale encefalopatiei hepatice. Alte simptome includ iritabilitatea, incapacitatea de concentrare sau de a efectua calcule, pierderea memoriei, confuzie sau niveluri depresive ale conștiinței. În cele din urmă, encefalopatia hepatică severă provoacă comă.

hipersplenism

Splina acționează în mod normal ca un filtru care îndepărtează celulele roșii din sânge, celulele albe din sânge și trombocitele (particule mici care ajută la oprirea sângerării de pe o suprafață tăiată) din sânge. Pe măsură ce presiunea portal crește, aceasta blochează din ce în ce mai mult fluxul de sânge din splină către ficat. Presiunea inversă rezultată în vasele de sânge provenite din splină determină extinderea organului (splenomegalie). Uneori, splina este întinsă atât de mare încât provoacă dureri abdominale.

Pe măsură ce splina se mărește, filtrează tot mai multe elemente din sânge. Hipersplenismul este termenul folosit pentru a descrie splenomegalia asociată cu un număr scăzut de globule roșii (anemie), număr scăzut de leucocite (leucopenie) și / sau număr scăzut de trombocite (trombocitopenie). Anemia poate provoca slăbiciune, leucopenia contribuie la sensibilitatea la infecții, iar trombocitopenia poate afecta coagularea sângelui.

Sindromul hepatorenal

Persoanele cu boală hepatică avansată și hipertensiune arterială portală pot dezvolta uneori sindromul hepatorenal. Acest sindrom reprezintă o problemă gravă cu funcționarea rinichilor, fără a se deteriora fizic real rinichii înșiși. Sindromul hepatorenal este definit prin eșecul progresiv al rinichilor de a elimina substanțele din sânge și de a produce volume adecvate de urină, chiar dacă unele alte funcții ale rinichilor, cum ar fi reținerea sării, sunt menținute. Dacă funcția hepatică se îmbunătățește sau un ficat sănătos este transplantat la un pacient cu sindrom hepatorenal, rinichii încep adesea să funcționeze normal. Această restaurare a funcției renale indică faptul că insuficiența hepatică este asociată cu o incapacitate a ficatului de a produce sau detoxifica substanțe care afectează funcția renală.

Sindromul hepatopulmonar

Rareori, unele persoane cu ciroză avansată pot dezvolta sindromul hepatopulmonar. Acești indivizi pot întâmpina dificultăți cu respirația, deoarece anumiți hormoni eliberați în ciroza avansată provoacă o funcționare anormală a plămânilor. Problema de bază a plămânului în sindromul hepatopulmonar este că sângele care circulă prin vasele mici din plămâni nu intră în contact suficient cu alveolele (buzunarele de aer) ale plămânilor. Prin urmare, sângele nu poate prelua suficient oxigen din aerul care se respiră și pacientul întâmpină dificultăți în respirație.

Cancer de ficat

Persoanele cu PBC care dezvoltă ciroză au un risc crescut de a dezvolta un cancer primar al celulelor hepatice (hepatocite) numit cancer hepatic (carcinom hepatocelular). Primarul se referă la faptul că tumora își are originea în ficat. O tumoră secundară își are originea în altă parte a corpului și se poate răspândi (metastaza) la ficat.

Ciroza datorată oricărei cauze crește riscul de cancer la ficat. Prin urmare, dezvoltarea unui cancer de ficat primar la un individ cu PBC nu este neașteptată. Cu toate acestea, riscul de carcinom hepatocelular în PBC pare să fie mai mic decât riscul de ciroză cauzată de unele alte boli hepatice, cum ar fi hepatita cronică virală. Un raport din 2003 a indicat că carcinomul hepatocelular ar putea fi mai frecvent la bărbați decât la femei cu PBC. Într-adevăr, această serie de 273 de pacienți cu PBC avansat au găsit carcinom hepatocelular la 20% dintre bărbați, comparativ cu doar 4, 1% dintre femei. Cu toate acestea, modul în care cancerul hepatocelular se dezvoltă în PBC nu este înțeles.

Cele mai frecvente simptome și semne ale cancerului hepatic primar sunt durerile și umflarea abdominală, un ficat mărit, scăderea în greutate și febră. În plus, aceste tumori hepatice pot produce și elibera o serie de substanțe, inclusiv cele care determină o creștere a globulelor roșii (eritrocitoză), zahăr din sânge scăzut (hipoglicemie) și calciu ridicat în sânge (hipercalcemie).

Cele mai utile teste diagnostice pentru carcinomul hepatocelular sunt un test de sânge numit alfa-fetoproteină și un studiu imagistic al ficatului (fie o tomografie sau un RMN cu colorant / contrast intravenos). Cele mai bune teste de depistare pentru depistarea precoce a carcinomului hepatocelular la indivizii cu ciroză sunt nivelurile în serie de alfa-fetoproteine ​​și examinările cu ultrasunete ale ficatului la fiecare 6-12 luni. Este important de menționat că aproximativ 40% din cancerul hepatocelular nu produce niveluri ridicate de alfa-fetoproteină.

Boli asociate cu ciroza biliară primară

Vor fi discutate manifestările următoarelor boli asociate cu PBC:

• Disfuncție tiroidiană
• Sindromul Sicca
• Fenomenul lui Raynaud
• sclerodermia
• Artrita reumatoida
• Boala celiaca
• Infectii ale tractului urinar
• Calculii biliari
• Alte boli asociate

Disfuncție tiroidiană

Aproximativ 20% dintre indivizii cu PBC dezvoltă o reacție autoimună împotriva glandei tiroide. Această reacție are ca rezultat o inflamație a glandei, numită tiroidită. Atunci când glanda tiroidă este inflamată pentru prima dată, doar o minoritate dintre acești indivizi experimentează tandrețe sau durere tiroidă. Această durere este de obicei ușoară și localizată peste glandă în fața gâtului inferior. De fapt, majoritatea oamenilor nu prezintă simptome de la tiroidită decât după câteva luni sau ani de la începerea reacției autoimune. Până atunci, scăderea lentă și treptată a funcției tiroidiene care rezultă din inflamație poate provoca o subproducție a hormonului tiroidian, numit hipotiroidism.

Trebuie menționat că simptomele și semnele hipotiroidismului, care includ oboseala, creșterea în greutate și creșterea colesterolului, se dezvoltă treptat și pot fi destul de subtile. Mai mult, ele pot fi ușor confundate cu cele ale PBC în sine. Astfel, medicii pot testa periodic funcția tiroidiană la toate persoanele cu PBC pentru a detecta hipotiroidismul și pentru a iniția tratamentul prin înlocuirea hormonului tiroidian. De multe ori, însă, tiroidita apare și indicațiile de hipotiroidism sunt găsite cu mult înainte de a se pune diagnosticul de PBC.

Sindromul Sicca

La fel de mult ca jumătate dintre indivizii cu PBC prezintă o senzație de ochi uscați sau gură uscată, denumit sindrom sicca sau alternativ, ca sindromul Sjögren. Acest sindrom este cauzat de o inflamație autoimună a celulelor mucoase ale conductelor care duc lacrimile sau saliva. Rareori, indivizii experimentează consecințele uscăciunii în alte zone ale corpului, inclusiv vântul sau laringele (care provoacă răgușeală) și vaginul. Această inflamație autoimună și uscarea secrețiilor poate apărea, deși și mai rar, în conductele pancreasului. Funcția deficitară pancreatică rezultată (insuficiență pancreatică) poate provoca absorbția deteriorată a grăsimilor și a vitaminelor solubile în grăsimi.

Fenomenul lui Raynaud

Fenomenul Raynaud începe cu o albire intensă (palpare) a pielii degetelor sau degetelor de la picioare atunci când acestea sunt expuse la frig. Când mâinile sau picioarele sunt reîncălzite, albirea se schimbă în mod caracteristic la o decolorare purpurie și apoi la un roșu aprins, adesea asociat cu dureri palpitante. Acest fenomen se datorează frigului care determină o constrângere (îngustare) a arterelor care furnizează sânge degetelor sau degetelor de la picioare. Apoi, cu reîncălzirea mâinilor sau picioarelor, fluxul de sânge este restabilit și provoacă roșeața și durerea. Fenomenul Raynaud este adesea asociat cu sclerodermia.

sclerodermia

Aproximativ 5% la 15% dintre indivizii cu PBC dezvoltă sclerodermie ușoară, o afecțiune în care pielea din jurul degetelor, degetelor de la picioare și ale gurii devine strânsă. În plus, sclerodermia implică mușchii esofagului și intestinului subțire. Esofagul leagă gura de stomac, iar mușchii săi ajută la propulsarea alimentelor înghițite în stomac. În plus, o bandă de mușchi (sfincterul esofagian inferior), care se află la joncțiunea esofagului și a stomacului, are alte două funcții. Unul este să se deschidă pentru a lăsa mâncarea să treacă în stomac. Celălalt este să se închidă pentru a împiedica sucurile stomacale care conțin acid să curgă înapoi în esofag.

Prin urmare, sclerodermia poate provoca, de asemenea, simptome esofagiene și intestinale. Astfel, implicarea mușchilor esofagieni care propulsează alimentele prin esofag duce la dificultăți de înghițire. Cel mai adesea, indivizii întâmpină această dificultate ca o senzație de alimente solide care se lipesc în piept după înghițire. Implicarea mușchiului sfincterului esofagian inferior previne închiderea capătului inferior al esofagului și, prin urmare, permite refluxul de acid stomacal, provocând simptomele arsurilor la stomac. Arsura la stomac, care nu este cauzată de o problemă cardiacă, este de obicei resimțită ca o senzație de arsură în centrul pieptului. Implicarea mușchilor intestinului subțire în sclerodermie poate provoca o afecțiune numită supraagregare bacteriană, care poate duce la malabsorbția grăsimilor și diareei. Pentru mai multe detalii, citiți articolul Scleroderma.

În cele din urmă, o minoritate de persoane cu PBC are o variantă de sclerodermie, denumită sindrom CREST. Termenul CREST se referă la depozitele de calciu C în piele, fenomenul lui R aynaud, disfuncția musculară a sufagului E, strângerea pielii degetelor numită Sclerodactyly și vasele mici de sânge dilatate sub piele numite T elangiectasias.

Artrita reumatoida

Un tip anormal de anticorp, numit factor reumatoid, se găsește în sângele majorității indivizilor cu artrită reumatoidă. Acest anticorp se găsește, de asemenea, la un număr mic de indivizi cu PBC. Deși unele persoane cu PBC cu factor reumatoid prezintă, de asemenea, simptome de durere articulară și rigiditate, majoritatea nu.

Boala celiaca

Această boală autoimună a intestinului apare la aproximativ 6% dintre persoanele cu PBC. Boala afectează absorbția intestinală a grăsimilor alimentare și a altor substanțe nutritive, ceea ce duce la diaree și deficiențe nutritive și vitaminice. Boala celiacă este cauzată de intoleranța la gluten, o componentă a grâului, orzului și secarului în dietă. După cum sa menționat deja, simptome similare pot apărea în PBC însuși ca urmare a malabsorbției de grăsime din cauza scăderii fluxului biliar în intestin. În orice caz, persoanele cu PBC cu semne sau simptome ale malabsorbției de grăsimi trebuie testate pentru sprue celiacă. Diagnosticul spruei celiace se face prin găsirea anumitor anticorpi serici (de exemplu, cei numiți antigliadina sau anticorpi antiendomiziali), caracteristici biopsice intestinale caracteristice și un răspuns de obicei dramatic la restricția dietetică a glutenului.

Infectii ale tractului urinar

Infecții bacteriene recurente ale urinei apar la unele femei cu PBC. Aceste infecții pot fi lipsite de simptome sau pot provoca o senzație frecventă și urgentă de a urina cu o senzație de arsură în timpul trecerii urinei.

Calculii biliari

Persoanele cu PBC pot dezvolta două tipuri de calculi biliari în vezica biliară. Un tip (numit calculi biliari de colesterol) conține mai ales colesterol și este de departe cel mai frecvent tip de piatră biliară găsită în populația generală. Celălalt tip (numit calculi biliari pigmenți) conține în principal pigmenți biliari (inclusiv bilirubină) și calciu. Acest tip de pietre biliare apare cu frecvență crescută în toate tipurile de ciroză, inclusiv în PBC.

Cistrele biliare apar la aproximativ 30% dintre adulți din populația generală și sunt cel puțin de două ori mai frecvente la femei ca la bărbați. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că calculii biliari sunt frecventi în special la indivizii care au alte afecțiuni care tind să afecteze mai mult femeile decât bărbații, cum ar fi PBC. Cel mai frecvent simptom al calculilor biliare este durerea abdominală. Uneori, pot provoca greață, febră și / sau icter. Dar majoritatea calculilor biliari nu cauzează simptome. Diagnosticul de calculi biliari se face de obicei prin imagistica cu ultrasunete a vezicii biliare.

Alte boli asociate

Rareori, o boală inflamatorie intestinală (colită ulceroasă sau boala Crohn), o problemă renală (acidoză tubulară renală), o funcție pancreatică slabă (insuficiență pancreatică), așa cum am menționat anterior, sau o afecțiune pulmonară (fibroză interstițială pulmonară) poate fi asociată cu PBC.

Teste de sânge în ciroza biliară primară

Anomalia cheie a testului de sânge în PBC și toate bolile hepatice asociate colestazei este un nivel ridicat al enzimei fosfatazei alcaline din sânge. Constatarea unei creșteri concomitente a nivelului de sânge gamma glutamil-transpeptidaza (ggt) dovedește că nivelul fosfatazei alcaline crescute provine din ficat, mai degrabă decât din os (o altă sursă de fosfatază alcalină). Alte enzime hepatice, cum ar fi aspartatul aminotransferazei (AST) și alanina aminotransferază (ALT), pot fi normale sau doar ușor crescute în momentul diagnosticării. Pe măsură ce durata bolii crește, ambele enzime hepatice (aminotransferazele) devin de obicei crescute până la un grad ușor până la moderat, în timp ce fosfataza alcalină poate deveni foarte mare. Pentru mai multe informații despre testele de sânge hepatic, vă rugăm să citiți articolul Testele de sânge hepatic.

Alte analize de sânge pot fi de asemenea utile în diagnosticul de PBC. De exemplu, imunoglobulina M serică (IgM) este frecvent crescută. De asemenea, aproape toți pacienții cu colestază dezvoltă un nivel crescut de colesterol (așa cum s-a menționat anterior), iar unii dezvoltă, de asemenea, trigliceride crescute. Mai mult, testarea nivelului acestor grăsimi (lipide) poate identifica indivizi care ar putea forma depozite de colesterol în piele sau nervi. (Consultați secțiunea de xanthomas de mai sus.)

Testarea anticorpilor antimitochondriali

AMA pot fi detectate în ser la 95 până la 98% dintre indivizii cu PBC, după cum sa menționat anterior. Cel mai economic test pentru AMA aplică probe diluate din serul unui pacient pe secțiuni de țesut din stomacul de șobolan sau rinichi în laborator. (Amintiți-vă că mitocondriile sunt prezente în toate celulele, nu numai în celulele ficatului și ale căilor biliare.) Anticorpii serici care se atașează (se leagă) de membranele mitocondriale din celulele țesutului pot fi apoi observați cu un microscop. Cel mai diluat eșantion de ser care arată această reacție de legare este raportat, folosind termenul titru. Titrul indică cea mai diluată probă de ser care reacționează cu mitocondriile tisulare. Un titru mai mare înseamnă că există o cantitate mai mare de AMA în ser.

Titlurile AMA în PBC sunt aproape universal mai mari sau egale cu 1 până la 40. Aceasta înseamnă că un eșantion de ser diluat cu 40 de ori volumul inițial conține încă suficienți anticorpi antimitochondriali pentru a fi detectați în reacția de legare. O AMA pozitivă cu un titru de cel puțin 1:40 la un adult cu o fosfatază alcalină crescută este foarte specifică pentru un diagnostic de PBC. Antigenul recunoscut de AMA la pacienții cu PBC este acum cunoscut a fi PDC-E2 și este adesea denumit antigen M2, după cum am discutat anterior. Deci, testele recent dezvoltate pentru anticorpi care se leagă de PDC-E2 sunt mai specifice și sunt acum disponibile pentru a confirma diagnosticul de PBC.

Este de remarcat faptul că aproximativ 20% dintre pacienții cu AMA au, de asemenea, în sânge lor autoanticorpi antinucleari (ANA) și / sau anti-musculare netede (SMA). ANA și SMA se găsesc mai caracteristic într-o boală numită hepatită cronică autoimună. Se dovedește că pacienții care au o AMA persistentă nedetectabilă, dar au, de altfel, dovezi clinice, de laborator și biopsie hepatică a PBC, toate au ANA sau SMA. Acești pacienți au fost denumiți ca având PBC negativ AMA, colangiopatie autoimună sau colangită autoimună. Istoricul natural, bolile asociate, anomaliile testelor de laborator și patologia hepatică sunt indistinguibile între pacienții AMA pozitivi și AMA-negativi. Astfel, pare nepotrivit, deocamdată, să clasificăm această boală negativă AMA ca diferită de PBC. În consecință, această situație ar trebui să fie denumită A PBC negativ MA . Rar, unii alți pacienți par să prezinte concomitent caracteristici atât ale PBC, cât și ale hepatitei autoimune cronice. Se spune că astfel de indivizi au un sindrom de suprapunere.

Teste imagistice pentru diagnosticarea cirozei biliare primare

Imagistica cu ultrasunete a ficatului este recomandată persoanelor ale căror teste de sânge prezintă colestază. Testele de sânge colestatic prezintă o fosfatază alcalină și un ggt disproporționat crescut, comparativ cu ALT și AST. Scopul examenului cu ultrasunete este de a vizualiza conductele biliare pentru a exclude blocarea mecanică (obstrucția) canalelor biliare mai mari ca fiind cauza colestazei. Pietrele biliare sau tumorile, de exemplu, pot cauza obstrucția mecanică a canalelor biliare. Blocarea poate provoca o presiune crescută în conductele biliare care duce la dilatarea (lărgirea) canalelor biliare din amonte.

Conductele biliare dilatate cauzate de obstrucția mecanică pot fi vizualizate de obicei pe ultrasonogramă. Conductele biliare dilatate pot fi, de asemenea, văzute folosind alte tehnici imagistice, cum ar fi scanarea tomografică computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau o procedură endoscopică numită ERCP. Pe de altă parte, în PBC, canalele care sunt distruse sunt atât de mici încât nici o dilatare a canalelor în amonte nu poate fi observată cu niciuna dintre tehnicile imagistice. Pentru diagnosticul persoanelor cu PBC cu teste hepatice colestatice, de obicei este suficientă o AMA pozitivă și un examen ecografic normal. În această situație, de obicei, nu sunt necesare alte studii imagistice ale canalelor biliare.

Biopsia hepatică

Avantajele efectuării unei biopsii hepatice (luând un eșantion de țesut) includ:

• Confirmarea diagnosticului
• Determinarea stadiului bolii
• Identificarea oricărei alte boli hepatice concurente

Patologii (medicii care analizează probele de țesut) au împărțit evoluția PBC în patru etape, recunoscute prin aspectul microscopic al biopsiei hepatice.

1. Inflamația progresivă a tracturilor portale și a canalelor biliare mici
2. Inflamația provoacă distrugerea canalelor biliare mici și a răspândirii pentru a implica și celulele hepatice din apropiere (hepatocite)
3. Cicatricile extinse (fibroza) ies din tractele portal inflamate în regiunea celulelor hepatice
4. Ciroză

Dintr-o perspectivă practică, medicii cel mai adesea împart boala în stadii prefibrotice (înainte de cicatrizare) și fibrotice (cicatrizare sau ciroză), utilizând încă de obicei rezultatele biopsiei.

Pacienții întreabă adesea dacă o biopsie hepatică este obligatorie. Răspunsul depinde de obicei de nivelul de încredere în stabilirea diagnosticului de PBC folosind teste hepatice, autoanticorpi și ecografie. În prezența testelor hepatice colestatice, niveluri ridicate de AMA și o ecografie care nu arată obstrucția canalului biliar la o femeie de vârstă mijlocie, diagnosticul de PBC poate fi făcut destul de încrezător fără biopsie. Tratamentul poate fi adesea început, de exemplu, cu acid ursodeoxicolic (UDCA, un acid biliar care se produce în mod natural, care este produs în cantități mici de celulele hepatice normale).

Fără biopsie, totuși, stadiul (extinderea) bolii ar rămâne nedefinit. O biopsie ajută pacientul să știe unde se află în istoria naturală a bolii. Mai mult, cunoașterea stadiului PBC poate ajuta medicii să decidă despre prescrierea anumitor medicamente (de exemplu corticosteroizi) care pot fi eficiente în stadiile incipiente și mai puțin valoroase în etapele ulterioare.

Pe de altă parte, se presupune că persoanele cu PBC care au deja complicații ale cirozei (de exemplu, ascită, varice sau encefalopatie hepatică) au boli hepatice avansate. La aceste persoane cu PBC, studiile imagistice singure sunt de obicei suficiente pentru a exclude canalele dilatate și nu este necesară o biopsie pentru stadializarea bolii. În caz contrar, prezența sau absența altor simptome (în afară de prezența celor evident datorate complicațiilor cirozei) nu este un ghid precis pentru stadiul de PBC pe o biopsie hepatică. De exemplu, într-o serie mare de pacienți, aproximativ 40% dintre cei fără simptome aveau ciroză la biopsia hepatică.

Diagnosticul de ciroză biliară primară

Criteriile pentru un diagnostic definitiv al PBC au fost stabilite în scopul efectuării de cercetări clinice, inclusiv studii terapeutice, asupra bolii. Criteriile au fost concepute pentru a identifica toți pacienții cu PBC clasic și pentru a exclude orice pacient cu un diagnostic discutabil. Un diagnostic definitiv al PBC este stabilit la un pacient care are toate cele trei dintre următoarele:

• Testele colestatice ale ficatului (fosfatază alcalină și ggt au crescut mai mult decât ALT și AST)
• AMA pozitivă la un titru mai mare sau egal cu 1:40
• Biopsie hepatică diagnostică sau compatibilă

Progresia cirozei biliare primare

Cursul progresiei naturale (istoria naturală) în PBC poate fi împărțit în patru faze clinice (preclinice, asimptomatice, simptomatice și avansate). Mai mult, pe baza cunoștințelor noastre despre descoperirile clinice la pacienții cu PBC, au fost dezvoltate modele matematice care pot prezice rezultatul (prognosticul) pentru pacienții individuali.

Fazele clinice ale cirozei biliare primare

Cele patru faze clinice secvențiale (simptome și teste) ale PBC sunt:

• preclinice
• asimptomatic
• Simptomatic
• Avansat

Este important să ne dăm seama că timpul necesar pentru a evolua de la o fază clinică la alta variază substanțial între indivizi. De asemenea, rețineți că aceste faze clinice sunt diferite de etapele patologice determinate de biopsia hepatică. Cel mai important, deoarece diagnosticul este adesea făcut mai întâi între 30 și 60 de ani, iar evoluția bolii este de obicei atât de lentă, PBC nu are ca rezultat o speranță de viață redusă la toți pacienții.

Fazele secvențiale în progresia naturală a PBC fără terapie

Fază	caracteristici	Durată
preclinice	Absența simptomelor Testele hepatice normale AMA pozitiv	Slab definit; estimat la 2 până la 10 ani
asimptomatic	Absența simptomelor Analize hepatice anormale AMA pozitiv	Indefinit la unii pacienți; 2 - 20 de ani la alții
Simptomatic	Simptome Analize hepatice anormale AMA pozitiv	3 - 11 ani
Avansat	Simptome Complicații ale cirozei și insuficiență hepatică Analize hepatice anormale AMA pozitiv	0 - 2 ani fără transplant de ficat

Faza preclinică Prima fază se caracterizează prin prezența AMA la un titru mai mare sau egal cu 1:40 la un adult, fără anomalii ale testelor de sânge hepatic sau cu simptome ale bolii hepatice. Această fază este denumită preclinică deoarece, de obicei, nu există niciun motiv pentru persoanele din această fază a bolii să vadă un medic sau să facă teste. Mai mult, deoarece testele de screening pentru AMA nu sunt efectuate de rutină, doar un număr mic de astfel de persoane au fost identificate. Deci, persoanele cu un AMA fără simptome sau analize de sânge anormale hepatice au fost identificate doar ca rezultat al studiilor de cercetare a autoanticorpilor la persoane aparent sănătoase.

Cu toate acestea, chiar și cu doar AMA pozitiv izolate, aceste persoane par să aibă PBC. Această concluzie se bazează pe prezența unor caracteristici diagnostice sau compatibile pe o biopsie hepatică și constatări ulterioare sau evenimente clinice în timpul observării pe termen lung. Astfel, mai mult de 80% dintre acești indivizi cu doar o AMA pozitivă dezvoltă în cele din urmă teste de sânge colestatic hepatic urmate de simptomele tipice ale PBC.

După descoperirea unui test AMA pozitiv izolat, perioada anterioară dezvoltării testelor colestatice hepatice a variat între 11 luni și 19 ani. Perioada mediană (perioada în care 50% dintre oameni au dezvoltat teste colestatice hepatice) a fost de 5, 6 ani. În perioada de 11 până la 24 de ani de observație începând cu faza preclinică a 29 de pacienți, 5 au murit. Cu toate acestea, niciunul dintre cei cinci nu a murit ca urmare a bolii hepatice, iar vârsta medie la deces a fost de 78 de ani.

Faza asimptomatică : Această fază se caracterizează printr-o AMA pozitivă și teste colestatice de sânge hepatic la o persoană fără simptome ale bolii hepatice. Descoperirea incidentală a unei fosfataze alcaline crescute este ceea ce duce cel mai frecvent la diagnosticul de PBC în această fază. Fosfataza alcalină crescută este de obicei descoperită după testarea sângelui de rutină sau din alt motiv clinic.

Rezultatele a trei studii mari indică faptul că 40% dintre acești pacienți asimptomatici vor dezvolta simptome ale bolii hepatice în următorii 6 ani. În plus, încă 33% dintre pacienți vor prezenta simptome între 6 și 12 ani. Urmărirea mai lungă nu este disponibilă, dar această fază asimptomatică poate persista la nesfârșit la o minoritate de pacienți cu PBC.

Faza simptomatică Această fază este definită de o AMA pozitivă, analize de sânge persistente anormale hepatice și prezența simptomelor de PBC. Durata acestei faze în rândul pacienților este, de asemenea, destul de variabilă, care durează de la 3 la 11 ani.

Faza avansată În această fază, pacienții simptomatici dezvoltă complicațiile cirozei și insuficienței hepatice progresive. Durata acestei faze variază de la luni la 2 ani. Acești pacienți sunt expuși riscului de a muri, cu excepția cazului în care sunt supuși unui transplant hepatic de succes.

Prezicerea cirozei biliare primare cu modele matematice

Anchetatorii de la Clinica Mayo au efectuat analize statistice ale multor variabile (diferite tipuri de date) la un grup mare de pacienți cu PBC urmate timp de mai mulți ani. Ei au folosit rezultatele pentru a obține o ecuație matematică pentru a calcula un așa-numit Scor de risc Mayo (MRS). Se pare că calculul se bazează pe rezultatele a trei dintre testele de sânge ale pacientului (bilirubină totală, albumină și protrombină), vârsta pacientului și prezența suficientă retenție de lichid pentru a umfla picioarele (edem) sau abdomen (ascită). Scorul de risc Mayo oferă informații exacte despre rezultatul (prognosticul) pacienților individuali în timp. Acesta a fost validat și este utilizat în prezent pentru a determina care pacienți cu PBC trebuie să fie incluși pe o listă de așteptare a transplantului de ficat.

Medicii pot calcula mai ușor un scor de risc Mayo pentru pacienții lor, accesând site-ul internet al Clinicii Mayo. Nu se percepe nicio taxă. Rezultatele oferă o supraviețuire estimată pentru pacient în următorii câțiva ani. Pacienții cu o speranță de viață estimată de 95% sau mai puțin pe parcursul unui an îndeplinesc criteriile minime de listare stabilite de Rețeaua Unită de Partajare de Organe (UNOS) pentru candidații la transplant hepatic.

Sarcina și ciroza biliară primară

Așa cum am discutat anterior, unele femei au mâncărime în ultimul trimestru de sarcină atunci când nivelul hormonilor de estrogeni sunt mari. O minoritate dintre aceste femei poate avea o predispoziție pentru a dezvolta PBC sau poate avea de fapt PBC precoce care încă nu a fost diagnosticată.

În literatura medicală, sarcina la femeile cu un diagnostic stabilit de PBC nu a fost raportată frecvent. În timp ce rapoartele timpurii au sugerat că rezultatul a fost suboptimal atât pentru făt, cât și pentru mamă, rapoartele ulterioare au indicat că femeile cu PBC pot oferi copii sănătoși. Cu toate acestea, aceste femei pot dezvolta mâncărime sau icter în ultimul trimestru. În caz contrar, cursul clinic al PBC nu tinde să se agraveze sau să se îmbunătățească în timpul majorității sarcinilor. Deși unii bebeluși pot naște prematur câteva săptămâni, a fost raportat doar un avort spontan. În plus, riscul de anomalii fetale nu pare să crească la sarcinile femeilor cu PBC.

Deoarece ciroza avansată interferează cu procesarea (metabolismul) hormonilor sexuali, probabilitatea ca o femeie cu boală hepatică avansată să rămână însărcinată este mică. Cu toate acestea, este important să știți că pacienții cu PBC care ar putea rămâne însărcinate nu ar trebui să primească injecții de vitamina A, deoarece poate provoca defecte la naștere (Vezi secțiunea despre tratamentul malabsorbției de grăsimi). Șansa ca terapia cu acid ursodeoxicolic să provoace leziuni fetale este clasificată ca la distanță, dar posibilă, deoarece nu au fost făcute studii adecvate la gravide. Siguranța terapiei cu acid ursodeoxicolic, luată de mamele PBC pentru sugarii care alăptează, nu este cunoscută și este considerată controversată.