Melanomul provoacă, simptome, tratament, stadializare și prognostic

Ce este Melanomul?

Melanoamele maligne sunt cancerele care implică celule specializate numite melanocite. Melanocitele au capacitatea unică de a produce melanina pigmentară și pot fi găsite în piele, mucoase, ochi, glanda suprarenală și creier. Melanoamele au o tendință particulară de a se răspândi pe site-uri îndepărtate (metastaze) într-un stadiu incipient de creștere și de a crește într-un mod necontrolat la noul site. Aceasta are ca rezultat leziuni ale organelor și în cele din urmă moarte. Când melanomul se răspândește de la locul inițial, acesta este denumit melanom metastatic. Incidența acestui tip de cancer a crescut recent și este singura cauză cea mai frecventă de deces din cauza oricărei boli de piele.

Ce provoacă melanomul?

Ca majoritatea cancerelor, cauza melanomului implică interacțiunea dintre factorii genetici și cei de mediu. În general, este de acord că mutațiile induse de lumină ultravioletă în melanocite este cel mai important factor de mediu în inducerea melanomelor cutanate. Faptul că aceste tipuri de cancer sunt dificil de produs experimental, precum și aspectul lor în zone ale corpului în care nu are loc expunerea la lumină a alimentat unele controverse cu privire la cauzalitate. Melanoamele tind să apară pe pielea expusă la soare la persoanele cu pielea dreaptă. Pe de altă parte, există o corelație între expunerea la soare, așa cum este definită de latitudinea pământului și incidența melanomului. De exemplu, melanomul este mult mai frecvent în zonele însorite, precum Arizona, decât în ​​Seattle. Aproximativ 20% din melanomuri sunt produse de mutații genetice ereditare. Unele dintre aceste gene au fost identificate. Restul par să se datoreze modificărilor generate de lumina ultravioletă în gene (evenimente mutaționale).

Care sunt simptomele și semnele melanomului?

Melanoamele apar cel mai adesea pe pielea normală, dar pot apărea ocazional și în combinație cu un nevus benign (semn de înfrumusețare sau semn de naștere). Identificarea leziunilor pigmentate potențial maligne este cel mai bine amintit folosind primele cinci litere ale alfabetului după cum urmează:

• A pentru asimetrie
• B pentru neregularitatea graniței
• C pentru multiplicitatea culorii
• D pentru diametru mai mare de ¼ inch
• E pentru evoluție (schimbare) în dimensiune și / sau formă

Melanoamele pot ulcera și sângera și, uneori, pot provoca mâncărimi sau arsuri. Pe scurt, melanomele sunt cel mai adesea pigmentate, asimetrice în ceea ce privește culoarea și forma și tind să se extindă sau să se schimbe în timp. Prezența sau absența foliculilor de păr nu are nici o semnificație. Apariția acestor tipuri de cancer a dus la o serie de termeni care sunt oarecum confuzi și au o semnificație clinică limitată. Acestea includ melanomul cu răspândire superficială, melanomul nodular, melanomul in situ, melanomul acro-lentiginos și melanomul maligna lentigo.

Melanomul metastatic produce efecte în funcție de organul afectat. În creier, poate provoca dureri de cap și convulsii. În plămâni, provoacă scurtarea respirației și starea de rău. În oase, provoacă dureri și fracturi osoase. Poate afecta orice zonă a corpului. Deși rare, melanomele pot apărea în țesuturi, altele decât pielea, la orice site care conține melanocite. Aceasta include ochiul (melanomele uveale), mucoasa (țesuturile genitale sau orale) și în creier.

Care sunt factorii de risc pentru melanom?

• Având pielea corectă
• Trăind mai aproape de ecuator
• Având un număr mare de nevi (alunițe)
• Având un istoric personal sau familial de melanom
• „Sindrom nevus displastic”, caracterizat printr-o predispoziție moștenită de a dezvolta numeroase alunițe mari, pigmentate neregulat
• Prezența unei alunițe congenitale (prezente la naștere) foarte mari (nevus congenital de trunchi de baie)

Când ar trebui cineva să solicite îngrijiri medicale pentru leziuni ale pielii suspecte?

Există multe tipuri de leziuni benigne pigmentate care se găsesc în mod normal pe piele. Unele sunt prezente din momentul nașterii (congenitale), în timp ce altele se dezvoltă după naștere. De obicei, acestea sunt denumite "alunițe". La pacienții mai tineri, majoritatea leziunilor pigmentate sunt nevi melanocitice compuse din melanocite benigne care cresc la cuiburi sau aglomerații din piele. Numărul mediu al acestor leziuni este de 30-35 de persoane în rase cu piele ușoară. Nu este neobișnuit să apară astfel de leziuni până la vârsta de 35 de ani. Persoanele mai în vârstă au predominant leziuni pigmentate non-melanocitice numite cheratoze seboreice, care apar în stratul cel mai superficial al pielii și tind să continue să apară în timpul vieții adulte. Lentigenele și pistruii sunt alte leziuni benigne lentiginoase care pot fi confundate cu melanomul. Distincția acestor leziuni benigne de cele mai nefavorabile poate fi dificilă. Orice asimetric (culoare sau graniță), modificarea leziunii, mai ales dacă este sângerând sau iritat sau simptomatic, trebuie să fie examinat de un medic. Autoexaminarea periodică sau examinarea de către un altul semnificativ poate fi un atu valoros în depistarea timpurie.

Ce specialități ale medicilor tratează și diagnostică melanomul?

Melanomul localizat primar este frecvent diagnosticat și tratat de dermatologi, chirurgi plastici și, ocazional, medici de îngrijire primară. Dacă melanomul este mai avansat sau mai invaziv sau prezintă semne de metastaze potențiale, sunt consultați medicii specializați în tratarea cancerului avansat (oncologii chirurgicali și / sau medicali).

Cum diagnostică specialiștii melanomul?

Diagnosticul de melanom este suspectat atunci când o leziune a pielii prezintă unele sau toate criteriile descrise în secțiunea de simptome și semne de mai sus. Melanoamele se pot dezvolta pe orice zonă a pielii, inclusiv

• palmele,
• tălpi,
• scalp și
• sub unghii.

Recent, au fost dezvoltate dispozitive portabile, care utilizează mărirea și lumina polarizată, care poate îmbunătăți detectarea leziunilor pigmentate periculoase (dermoscopie). Leziunile suspecte sunt îndepărtate chirurgical de către medic în totalitate, dacă este posibil, și sunt transmise unui patolog care este un expert în interpretarea microscopică a bolii de piele. Diagnosticul se face atunci când patologul identifică anumite trăsături microscopice. Ocazional, anumite leziuni pot să nu prezinte suficiente criterii pentru a se califica ca melanomuri, dar pot fi leziuni „de frontieră”. Apoi, patologul poate sugera ca astfel de leziuni îngrijorătoare să fie excizate cu o marjă de țesut normal care înconjoară locul de excizie.

Dacă se face diagnosticul melanomului, patologul va descrie, de asemenea, grosimea acestuia în milimetri, cât de adânc a pătruns în piele, dacă există o invazie de nervi sau vase de sânge și va estima activitatea mitotică. Sunt disponibile acum noi teste moleculare ale expresiei genice a melanomului (Decizia DX-Melanom) care pot ajuta la identificarea tumorilor susceptibile de a metastaza timpuriu. Aceste teste pot ajuta la ghidarea opțiunilor de tratament.

Ghid de imagine pentru cancerul de piele

Cum determină medicii stadiul unui melanom? Care sunt tratamentele pentru melanom?

Tratamentul melanomului depinde de stadiul bolii în momentul diagnosticării. Punerea în scenă este o tehnică adesea folosită pentru a clasifica diferite tipuri de cancer în funcție de amploarea cancerului, în speranța că acest lucru va ajuta medicul să prezică comportamentul bolii și să selecteze cel mai bun tratament.

• Etapa 0: Acestea sunt melanomele care sunt limitate numai în epidermă și care nu au pătruns sub membrana subsolului - așa-numitul „melanom in situ” sau lentigo maligna. Tumorile subțiri de acest tip ar trebui excizate cu marginile înconjurătoare ale pielii normale de aproximativ 1 cm, dacă este posibil. Ocazional, poate fi dificil să estimați vizual extinderea acestui tip de tumoră. Unii chirurgi dermatologici pledează pentru utilizarea chirurgiei micrografice cu controlul secțiunilor înghețate (chirurgia Mohs) folosind pete speciale pentru a asigura îndepărtarea completă a tumorilor cu margini indistinse.
• Etapa 1: Aceste melanomoze (leziuni ≤1 mm grosime) nu au fost metastazate. Melanoamele din stadiul 1 necesită în general numai îndepărtarea chirurgicală a tumorii cu o marjă de 2 cm de țesut normal. Dacă tumora a ulcerat sau dacă celulele se divid rapid, patologic, tumoarea poate fi clasificată în stadiul IB.
• Etapa II: Sunt tumori de melanom care au 1-2 mm și pot fi ulcerate, dar fără dovezi de răspândire dincolo de leziunea primară.
• Etapa III: Acestea sunt tumori de melanom de orice grosime care s-au răspândit local pe pielea adiacentă sau către ganglionii limfatici care drenează local.
• Etapa IV: Acestea sunt tumori de melanom care s-au răspândit pe site-uri îndepărtate.

Tumorile mai groase sau tumorile care par să se fi răspândit în alte părți ale corpului au un prognostic mult mai slab. Pentru melanomele cu grosime intermediară (în general ≥ 1mm), fără dovezi de răspândire metastatică, a fost dezvoltată o tehnică numită biopsie a ganglionilor santinelă, care este utilă pentru a prezice evoluția bolii. Aceasta se realizează prin injectarea unui trasator radioactiv și / sau un colorant la locul tumorii și urmărirea acesteia către ganglionii limfatici locali care drenează locul cancerului. Odată identificate, aceste ganglioni limfatici sunt îndepărtați și examinați de către patolog pentru a determina dacă au fost invadați de melanom. Lipsa de invazie este un semn bun. Adesea este de dorit să se prezinte porțiuni de melanom pentru teste genetice pentru a determina dacă are una sau mai multe mutații care o pot face susceptibile la anumite medicamente. De exemplu, mutațiile în BRAF și MEK, două gene importante în calea MAPK / ERK (controlează proliferarea celulară), sunt adesea susceptibile la medicamente care inhibă aceste căi. Pentru pacientele ale căror tumori nu conțin aceste două gene mutate, progresele în imunoterapie, în special inhibitorii care vizează proteina 4 asociată limfocitelor T citotoxice (CTLA-4), proteina de moarte celulară programată 1 (PD-1) și ligandul de moarte programat 1 (PD-L1) au arătat o promisiune substanțială în ceea ce privește prelungirea vieții.

Odată ce un melanom s-a metastazat la drenarea ganglionilor limfatici regionali sau către site-uri mai îndepărtate, opțiunile de tratament devin mai complicate și rezultatele bune devin mai puțin frecvente. Astfel de tratamente pentru melanomul metastatic includ următoarele:

• Disecția regională a ganglionilor limfatici nu pare să scadă semnificativ rata mortalității din cauza melanomului, dar poate oferi efecte paliative.
• Peginterferon alfa 2-b (Sylatron) pare să prelungească perioadele fără melanom, dar nu prelungește supraviețuirea generală.
• Aldesleukin este o proteină de inginerie genetică (IL-2) aprobată pentru tratamentul melanomului metastatic avansat în 1998. A fost înlocuită cu imunoterapii mai eficiente enumerate mai jos.
• Radioterapia este utilă pentru palierea creierului și a metastazelor osoase.
• Opțiuni locale și sistemice mai noi
  • T-VEC (Imlygic) a primit aprobarea FDA în 2015 este un virus herpes simplex de tip 1 modificat genetic conceput să se reproducă în interiorul tumorilor, provocând ruperea tumorilor (moartea celulelor). Pare util în tratarea leziunilor metastatice locale, în special la nivelul pielii, dar nu există dovezi convingătoare că are mult efect asupra metastazelor îndepărtate față de organele importante.
  • Combinația Ipi + Nivo (Ipilimumab + Nivolumab) sunt inhibitori ai punctelor de control care au primit aprobarea FDA în 2015 pe baza ratelor de răspuns îmbunătățite și a supraviețuirii fără progresie la pacienții tratați anterior. Nivolumab (Opdivo) a fost aprobat în 2015 ca terapie de primă linie pentru pacienții cu melanom care nu au o mutație BRAF V600 pozitivă. Ele lucrează blocând capacitatea celulei melanomului de a suprima răspunsul imun limfocitar al pacientului.
  • Pembrolizumab (Keytruda) un alt inhibitor al punctului de control a primit aprobarea în 2014 pentru demonstrarea răspunsurilor la pacienții a căror boală a progresat în urma ipilimumab și, dacă este pozitivă mutația BRAF V600, de asemenea un inhibitor al BRAF.
  • Ipilimumab (Yervoy), un stimulator al limfocitelor T, a fost aprobat în 2011 și a produs o îmbunătățire a supraviețuirii globale la pacienții cu melanom avansat tratat anterior sau netratat.
  • Vemurafenib și dabrafenib în combinație s-a dovedit a atinge o rată mare de răspuns rapid a tumorii (aproximativ 50%) la pacienții care au mutat BRAF V600E și o îmbunătățire substanțială a supraviețuirii globale.
  • Cobimetinib (Cotellic) și vemurafenib (Zelboraf) pot trata persoanele cu melanom BRAF V600E sau mutație pozitivă nerezecabilă sau melanom metastatic.
  • Trametinib (Mekinist) și dabrafenib (Tafinlar) tratează pacienții cu mutație avansată a melanomului BRAF V600E sau V600K, care este nerezecabil sau metastatic.

Aceste noi terapii imunostimulatoare adjuvante sunt studiate activ în studiile clinice. Acestea sunt asociate cu o serie de efecte secundare grave care pot limita într-o oarecare măsură aplicarea largă. Aceasta este doar o parte din opțiunile medicamentoase disponibile pentru tratamentul melanomului metastatic. Alegerea celei mai bune opțiuni necesită consultarea unui medic oncolog cu experiență.

Urmărirea melanomului

Odată ce un melanom a fost diagnosticat și tratat, este important ca pacientul să fie văzut în mod regulat de către un medic. Asta este pentru

1. monitorizarea pacientului pentru melanomul metastatic;
2. monitorizarea noilor melanoame;
3. diverse modalități de diagnostic sunt utilizate pentru a monitoriza progresul melanomului metastatic, incluzând radiografie toracică, scanare CT, scanare RMN și scanare PET; și
4. biopsia maselor cutanate suspecte.

Care este Prognoza melanomului?

Prognosticul este cel mai strâns legat de grosimea melanomului măsurată de patolog. Alți factori de importanță includ

• adâncimea anatomică de penetrare,
• ulcerații,
• activitate mitotică (rata de divizare a celulelor),
• studii de expresie genică și
• stadiul melanomului.

Acesta este motivul pentru care este deosebit de importantă îndepărtarea întregului melanom în stadiul cel mai timpuriu pentru a preveni posibilitatea răspândirii metastazice, precum și determinarea grosimii exacte a tumorii.

În plus, sunt disponibile noi teste genetice care pot contribui la prezicerea sensibilității unui tumor la un anumit regim de medicamente. De exemplu, pacienții al căror melanom exprimă o mutație BRAF este probabil să răspundă la vemurafenib și dabrafenib cu o prelungire substanțială a supraviețuirii globale. Alte mutații semnifică faptul că alte medicamente sunt mai susceptibile de a fi eficiente.

Care sunt ratele de supraviețuire ale melanomului?

Ratele de supraviețuire a melanomului de 10 ani, în funcție de stadiu, sunt următoarele:

• Etapa I: 85% -96%
• Etapa II: 57% -67%
• Etapa III: 24% -68%
• Etapa IV: 10% -15%

Este posibil să preveniți melanomul?

Există un acord general potrivit căruia lumina ultravioletă este cauza principală de mediu a majorității melanomelor cutanate. Evitarea expunerii la lumină ultravioletă prin eliminarea băii de soare (în scopuri cosmetice, inclusiv bronzarea artificială), purtarea de îmbrăcăminte adecvată și utilizarea unor protecții solare eficiente sunt metode prudente pentru prevenirea melanomelor, precum și a majorității altor tipuri de cancer de piele și de fotografie. Îngrijorările legate de deficiența de vitamina D sunt depășite prin administrarea de suplimente care conțin cel puțin 1.000 UI de vitamina D pe zi.

Pentru mai multe informații despre melanom

Coaliția de îngrijire a melanomului
http://www.melanomacare.org/