Tratament primar, diagnostic și simptome cu colangită sclerozantă

Fapte de colangită primară cu scleroză

• Colangita sclerozatoare primară este o boală cronică, progresivă a ficatului.
• Cauza colangitelor sclerozante primare nu este cunoscută, deși este suspectată o cauză imună la cel puțin o minoritate de pacienți.
• Colangita sclerozantă primară are o asociere puternică cu colita ulceroasă și cancerul canalelor biliare.
• Simptomele primare ale colangitelor sclerozante primare se datorează obstrucției canalelor biliare și cirozei ficatului.
• Colangita sclerozantă primară este diagnosticată pe baza testelor de sânge anormale și a imaginii radiologice a canalelor biliare.
• Colangita sclerozantă primară este tratată cu medicamente, endoscopie și transplant hepatic.

Prezentare generală a colangitelor sclerozante primare

Colangita sclerozatoare primară (PSC) este o boală cronică (care durează ani și decenii), progresivă (înrăutățirea în timp) a canalelor biliare care canalizează bilia din ficat în intestine.

Ficatul îndeplinește multe funcții; unul dintre ei este fabricarea bilei. Bile este un lichid apos produs de celulele ficatului, care este important pentru digerarea alimentelor în intestin, în special grăsime, și eliminarea organismului de toxine. Celulele hepatice secreta bilia pe care o fac în mici canale din ficat. Bile curg prin canale și în canale colectoare mai mari (conducte) în interiorul ficatului (conductele biliare intrahepatice). Bile curge apoi în conductele biliare intrahepatice din ficat și în canalele biliare extrahepatice. Din canalele biliare extrahepatice, bila se varsă în intestinul subțire, unde bila se amestecă cu hrana.

În colangita sclerozantă primară, canalele biliare intrahepatice și extrahepatice devin inflamate, cicatricate și îngroșate (sclerotice), îngustate și în cele din urmă obstrucționate. Obstrucția canalelor poate duce la dureri abdominale, mâncărime, icter, infecție în canalele biliare (colangită) și cicatrizarea ficatului care duce la ciroză hepatică și insuficiență hepatică.

Imagine a ficatului și a canalelor hepatice

Incidența colangitelor scleroase primare

Colangita sclerozantă primară este o boală rară, cu o prevalență estimată în Statele Unite de 1 până la 6 la 100.000 de persoane. Este mai frecvent la bărbați decât la femei; aproximativ 70% dintre pacienții cu colangită scleroză primară sunt bărbați. Vârsta medie la diagnosticul colangitei sclerozante primare este de aproximativ 40 de ani.

Există o asociere puternică între colangita sclerozatoare primară și colita cronică ulcerativă. Colangita sclerozatoare primară poate apărea, de asemenea, singură sau în asociere cu boala Crohn, o boală a intestinului subțire și gros care este legată de colita ulcerativă.

Cangangita primară a sclerozării

Cauza colangitei sclerozante primare nu este cunoscută. Un subset mic (aproximativ 10%) dintre pacienții cu o boală hepatică numită hepatită autoimună se suprapun cu pacienții cu sindrom de colangită sclerozantă primară și au o formă rapidă progresivă a bolii, cu debut precoce de durere abdominală, febră și mâncărime, care răspunde dramatic la tratamentul cu corticosteroizi. Întrucât corticosteroizii (cum ar fi prednisonul) sunt medicamente pentru tratarea bolilor imune, cum ar fi colita ulceroasă, boala Crohn și lupusul eritematos, acest mic subset de pacienți cu colangită sclerozatoare primară se crede că au o afecțiune imunitară care le provoacă colangita sclerozatoare primară.

Simptome de colangită scleroză primară

Majoritatea indivizilor cu colangită sclerozatoare primară precoce nu au simptome, iar prezența colangitelor sclerozante primare este recunoscută numai din cauza nivelurilor sanguine anormale crescute ale enzimelor hepatice (în special a nivelurilor de fosfatază alcalină) care sunt adesea efectuate împreună cu o examinare fizică de rutină.

Primele simptome ale colangitelor sclerozante primare includ oboseala și mâncărimi corporale (prurit). Pe măsură ce boala progresează, indivizii pot dezvolta icter (îngălbenirea pielii și întunecarea urinei). Icterul se datorează acumulării de bilirubină în organism. Bilirubina se acumulează deoarece nu este în măsură să fie eliminată în bilă din cauza obstrucției extensive a canalelor biliare. Acumularea de bilirubină devine galbenă pielea și albul ochiului (sclera). Motivul pruritului nu este cunoscut în întregime. Se poate datora acumulării de săruri biliare în organism, de asemenea ca urmare a obstrucției canalelor biliare.

Pe măsură ce colangita scleroză primară progresează, indivizii dezvoltă de obicei dureri abdominale superioare drepte, febră, oboseală, prurit și icter. Acești indivizi riscă, de asemenea, să dezvolte complicații de colangită sclerozatoare primară.

Acei indivizi cu forma autoimună a colangitelor sclerozante primare au un debut mai rapid și mai precoce al simptomelor de durere abdominală, icter și febră decât majoritatea celor cu o formă mai indolentă (inactivă sau lentă) de colangită sclerozatoare primară.

Diagnosticul de colangită primară cu scleroză

Diagnosticul de colangită scleroză primară este suspectat de simptome (cum ar fi oboseala, mâncărime și icter) și teste de laborator anormale (cum ar fi nivelurile anormale crescute de fosfatază alcalină și alte enzime hepatice); și se confirmă prin demonstrarea canalelor biliare îngroșate anormal prin teste radiologice speciale. De asemenea, este important să se excludă alte boli care pot imita colangita sclerozatoare primară. Aceste boli includ ciroza biliară primară (PBC), calculi biliari la nivelul căilor biliare, cancere ale căilor biliare și restricții.

analize de sange

Nivelul sanguin al fosfatilor alcalini este de obicei crescut în colangita sclerozatoare primară. Nivelurile de sânge ale altor enzime hepatice (AST și ALT) pot fi, de asemenea, ușor crescute. Cu excepția pacienților cu hepatită autoimună suprapusă colangitei sclerozante primare, bilirubina este de obicei normală, dar crește treptat pe măsură ce boala progresează. Anticorpul antimitochondrial (AMA), care este crescut la pacienții cu PBC, este de obicei normal la pacienții cu colangită scleroză primară.

Teste radiologice

Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) și colangio-pancreatografia cu rezonanță magnetică (MRCP) sunt efectuate în mod obișnuit pentru a vizualiza canalele intrahepatice și extrahepatice. Aceste teste pot arăta neregularitate și îngustare la pacienții cu PBC, iar la pacienții cu colangită sclerozantă primară, aceste conducte au un aspect de margele (îngustări multiple de-a lungul canalelor cu zone de lărgire între ele).

MRCP este noninvaziv și sigur. ERCP este mai invaziv și are șanse de 5% -6% de a provoca un atac de pancreatită acută. Cu toate acestea, ERCP are avantajul de a obține probe de celule (un proces numit citologie de perii) din conductele biliare. Citologia periei nu este foarte precisă, dar uneori poate ajuta la diagnosticarea colangiocarcinomului. De asemenea, în timpul ERCP, medicul poate introduce, de asemenea, baloane și stenturi în zonele majore de îngustare (restricții dominante) pentru a ameliora obstrucția și a trata infecția.

Colonoscopia

Pacienții cu colangită scleroză primară au o probabilitate ridicată de a avea și colită ulcerativă și, după cum am menționat anterior, pacienții cu colangită scleroză primară și colită ulcerativă au riscuri mai mari de a dezvolta cancer de colon. Astfel, colonoscopia este importantă atât pentru diagnosticarea colitei ulcerative, cât și pentru depistarea precoce a cancerului sau a condițiilor precanceroase.

Tratamentul primar cu clangită cu scleroză

Tratamentul colangitelor sclerozante primare include:

• colestiramină (Questran) sau rifampină (Rifadin) pentru a diminua mâncărimea
• Antibiotice pentru infecție, în special colangită
• Vitamina D și calciu pentru a preveni pierderea osoasă (osteoporoză)
• ERCP cu dilatarea balonului și / sau stenting (o procedură prin care canalele biliare sunt întinse deschis) pentru pacienții cu colangită sclerozatoare primară cu conducte extra-hepatice dominante
• Transplant hepatic pentru pacienții cu ciroză avansată

medicamente

Multe medicamente (cum ar fi ursodiol, prednison, metotrexat, colchicină, 6-mercaptopurină, tacrolimus, ciclosporină) au fost studiate pentru tratarea colangitelor sclerozante primare. Cu excepția cazului de prednison pentru hepatita autoimună se suprapun sub formă de colangită sclerozatoare primară, niciunul dintre celelalte medicamente nu a arătat un beneficiu constant pentru supraviețuire sau scăderea nevoii de transplant hepatic.

UDCA

Ursodiolul (UDCA) este un acid biliar care se administrează oral și înlocuiește alți acizi biliari din organism. Se crede că UDCA protejează împotriva efectelor dăunătoare ale altor acizi biliari asupra celulelor hepatice și induce, de asemenea, formarea de antioxidanți. UDCA este cel mai studiat medicament pentru colangita sclerozatoare primară. La doze standard (15 mg / kg / zi), s-a dovedit că îmbunătățește oboseala și îmbunătățește nivelul de sânge al enzimelor hepatice la pacienții cu colangită scleroză primară. UDCA este acum luat în considerare dacă există agravarea pruritului sau icterului. Cu toate acestea, nu există încă dovezi concludente conform cărora UDCA prelungește de fapt viața sau scade nevoia de transplant hepatic la pacienții cu colangită scleroză primară.

Tratamentul structurilor dominante

Stricturile dominante sunt îngustări majore ale canalelor biliare extrahepatice. Structurile dominante ale canalelor biliare extrahepatice apar la 7% -20% dintre pacienții cu colangită sclerozatoare primară. La pacienții cu colangită scleroză primară selectată cu stricturi dominante, ERCP și dilatarea balonului (întinderea) strictei pot îmbunătăți simptomele și nivelurile anormale de sânge ale enzimelor hepatice și ale bilirubinei. Unii medici consideră, de asemenea, că dilatarea cu succes a restricțiilor dominante scade riscul de a dezvolta colangită. Cu toate acestea, ERCP și dilatarea restricțiilor dominante ar trebui să se facă în centre cu medici cu experiență. În timpul ERCP, medicii adesea efectuează, de asemenea, citologie perie a stricturilor dominante, pentru a exclude colangiocarcinomul.

Chirurgia este un alt tratament pentru strictețele extrahepatice dominante la pacienții cu colangită sclerozatoare primară. La pacienții selectați cu atenție, rezecția chirurgicală a stricții urmată de crearea unei coledocho-jejunostomii (o trecere artificială a bilei formată prin atașarea ductului biliar de deasupra stricturii direct în intestinul subțire) poate îmbunătăți simptomele, întârzie transplantul hepatic și scade riscul de colangiocarcinom. Cu toate acestea, puțini chirurgi recomandă rezecția chirurgicală a structurilor dominante, deoarece sunt îngrijorați că cicatrizarea în jurul ficatului în urma unei astfel de intervenții chirurgicale poate complica viitoarea transplant de ficat.

Transplant hepatic

Chiar și cu un management modern, majoritatea pacienților cu colangită scleroză primară vor muri în termen de 10 ani de la momentul diagnosticării, fără transplant de ficat. Transplantul este acum tratamentul definitiv la pacienții cu colangită scleroză primară cu ciroză avansată și insuficiență hepatică. Supraviețuirea unui an după transplant este de 85% -90%, iar supraviețuirea la cinci ani este de până la 85%. Motivele transplantului de ficat la pacienții cu colangită scleroză primară sunt similare cu cele din alte forme de boală hepatică în stadiu final. Sunt:

• Sângerare internă din cauza rupturii varicelor esofagiene
• Ascită severă care este refractară la tratament medical
• Episoade frecvente de colangită bacteriană
• Encefalopatie hepatica

Clinica Mayo a conceput un model de scor (scorul MELD) pentru a ajuta medicii să prezice durata de viață a pacienților cu colangită sclerozatoare primară care nu au transplant de ficat. Acest model include vârsta, nivelurile de sânge de bilirubină, albumină, AST și istoric de sângerare din varice esofagiene. Pacienții cu un scor MELD de 15 sau mai mare ar trebui să fie evaluați pentru un transplant de ficat, astfel încât, dacă se deteriorează, au fost deja supuși evaluării.

Ghid de imagine pentru hepatită

Complicații de colangită scleroză primară

Ciroză

Pe măsură ce colangita scleroză primară progresează, boala provoacă ciroză hepatică (cicatrizare ireversibilă a ficatului) și insuficiență hepatică; ceea ce duce la luarea în considerare a transplantului de ficat. Colangita sclerozatoare primară este, de fapt, unul dintre motivele mai frecvente pentru transplantul hepatic. Pacienții cu ciroză avansată pot dezvolta infecții frecvente, lichid la glezne și abdomen (ascită), sângerare internă prin ruperea varicelor esofagiene și confuzie mentală cu progresie spre comă (encefalopatie hepatică).

colangită

Îngustarea canalelor biliare predispune bilei la infecții bacteriene (colangită). Colangita este o infecție gravă și poate pune viața în pericol cu ​​febră, frisoane agitate (rigori), icter și dureri abdominale superioare. Colangita poate duce la răspândirea infecției bacteriene în fluxul sanguin (o afecțiune numită sepsis). Sepsisul poate provoca leziuni la rinichi și plămâni și chiar poate provoca șoc.

colangiocarcinom

Cholangiocarcinomul (cancerul căilor biliare) este mai frecvent la pacienții cu colangită sclerozatoare primară. Se estimează că 9% -15% dintre pacienții cu colangită sclerozantă primară vor dezvolta colangiocarcinom, un tip de cancer foarte letal. Pacienții cu cele mai mari riscuri de dezvoltare a colangiocarcinomului sunt pacienții cu ciroză scleroză primară cu ciroză, care au și colită ulcerativă de lungă durată.

Cancerul vezicii biliare

Colangita sclerozatoare primară provoacă pietre la fiere și este un factor de risc pentru cancerul vezicii biliare (adesea greșit).

Cancer de colon

Colita cronică ulcerativă cronică de lungă durată este un factor de risc pentru cancerul de colon. Pacienții cu colangită sclerozatoare primară și colită ulceroasă au un risc și mai mare de dezvoltare a cancerului de colon decât pacienții cu colită ulcerativă singură.