Imagini de infecție a unghiilor fungice, tratament, cauze și medicamente

Ce este o infecție fungică a unghiilor (onicomicoză)?

Fapte pe care ar trebui să le cunoașteți despre infecțiile fungice ale unghiilor

1. Infecția fungică a unghiilor unghiilor sau a unghiilor este o infecție superficială a ciupercilor (dermatofitoză). Infecția este cauzată de un microb fungic care invadează patul unghiilor. Infecția fungică a unghiilor este denumită și onicomicoză și tinea unguium. Infecția unghiilor fungice provoacă îngroșarea, decolorarea, desfigurarea și despicarea unghiilor sau a unghiilor de la picioare (unghiuri micotice). La început, onicomicoza pare să fie doar o preocupare cosmetică. Fără tratament, cu toate acestea, unghiile de la picioare pot deveni atât de groase încât se presează în interiorul pantofilor, provocând presiune, iritare și durere. Infecția cu unghia poate provoca probleme psihologice, sociale sau legate de angajare.
2. Tratamentul infecțiilor fungice ale unghiilor poate include medicamente orale și topice, intervenții chirurgicale sau terapie cu laser.

Jumătate din toate afecțiunile unghiilor sunt cauzate de onicomicoză și este cea mai frecventă boală a unghiilor la adulți. Unghiile de la picioare sunt mult mai probabil să fie infectate decât unghiile. Incidența onicomicozei a fost în creștere și este asociată cu diabetul, un sistem imunitar suprimat și o vârstă în creștere. Adulții, în special vârstnicii, au mai multe șanse să aibă onicomicoză decât copiii.

Bolile fungice nu sunt limitate la unghii. De exemplu, paronchia fungică este inflamația pliurilor țesutului care înconjoară unghia, iar favorul este o infecție fungică în principal a țesutului scalpului. Inhalarea sporilor ciupercii Blastomyces în plămâni provoacă blastomicoză, în timp ce inhalarea sporilor fungice ale mucegaiului provoacă aspergiloză. Inhalarea Cryptococcus neoformans și C. gattii poate provoca criptococcoză, o boală a plămânilor și a sistemului nervos. Sporothrix schenckii este o ciupercă care provoacă ulcerații ale pielii și noduli care nu se vindecă. Boala se numește sporotrichosis, boala de spini de trandafir sau boala de grădinar .

Infecția fungică a unghiilor este împărțită în subtipuri. Principalele subtipuri de onicomicoză sunt următoarele:

• Onicomicoza laterală subunguală distală (zona de sub unghie)
• Onicomicoza superficială albă
• Onicomicoza subunguala proximala
• Onicomicoza Endonyx
• Onicomicoza candidală

Persoanele cu infecție fungică a unghiilor pot avea o combinație dintre aceste subtipuri. Onicomicoza distrofică totală este termenul folosit pentru a se referi la cea mai avansată formă a oricărui subtip.

Ce este Anatomia unghiei?

Pentru a înțelege mai bine modul în care infecția fungică afectează unghia, este utilă o cunoaștere generală a anatomiei unghiei (vezi figura 1). Unghia sau unitatea unghiei este formată din următoarele părți:

• Matricea unghiilor (unde începe unghia) este locul în care celulele unghiale se înmulțesc și se keratinizează (se întăresc și se formează în materialul unghiilor) înainte de a fi încorporate în unghie sau unghie. Cea mai mare parte a matricei nu este vizibilă. Matricea începe sub piele la 5 mm sub pliul unghiei (zona cuticulei în care pielea degetului sau a degetului se întâlnește cu unghia) și acoperă zona numită lunula, sau jumătate de lună (zona albă în formă de lună în partea de jos a unghiei).
• Cuticulul este un pli de piele modificat în care degetul sau degetul de la picioare întâlnește unghia. Cuticula protejează matricea de infecții.
• Placa de unghii este unghia în sine.
• Patul unghiilor este țesutul moale de sub unghie, ancorand placa unghiilor. Placa de unghii protejează patul de unghii.

Figura 1: Imagine a anatomiei unghiei; SURSA: Medscape.com

Care sunt subtipurile de infecții ale unghiilor fungice?

Infecția cu unghii fungice este împărțită în subtipuri clinice în funcție de cauza și progresul infecției.

• Onicomicoza subunguală laterală distală (DLSO) este cea mai frecventă formă de infecție fungică a unghiilor. În DLSO, ciuperca se răspândește în general de pe piele și invadează partea inferioară a unghiei unde unghia întâlnește patul unghiilor. Inflamarea în aceste zone ale unghiei provoacă simptomele DLSO.
• Onicomicoza superficială albă (WSO) este o infecție rară cauzată de ciupercile care invadează direct suprafața plăcii unghiei și infectează secundar patul unghiilor.
• În onicomicoza subunguală proximală (PSO), subtipul cel mai puțin obișnuit, ciupercile invadează cuticulele (pielea din jurul unghiei) și pliul unghiei și apoi pătrund pe placa unghiilor (unghia sau unghia de la unghie).
• Ca și DLSO, în onicomicoza endonyx (EO), ciupercile ajung la unghie prin piele. În loc să infecteze patul unghiilor, cu toate acestea, ciupercile invadează imediat placa unghiilor.
• Infecția de unghii fungice legată de infecția cu drojdie ( Candida ) este puțin diferită de infecția fungică a unghiilor legate de alte infecții fungice. Infecția cu unghii fungice candidale are mai multe caracteristici:
  • Onicoliza descrie unghia care se separă de patul unghiilor.
  • Boala mucocutanată cronică (boala membranei mucoase și a pielii obișnuite) implică placa unghiilor (unghia sau unghia de la unghii) și, eventual, pliul unghiilor (pliul pielii în spatele cuticulei, unde unghia se întâlnește cu degetul sau cu degetul).
• Onicomicoza distrofică totală nu este un subtip distinct de infecție fungică a unghiilor. Onicomicoza distrofică este termenul folosit pentru a descrie cea mai avansată formă a oricăruia dintre subtipurile de mai sus și implică întreaga unitate a unghiilor. Onicomicoza distrofică poate provoca cicatrici permanente ale matricei unghiei.

Ce cauzează o infecție a unghiilor fungice?

Infecția fungică a unghiilor este cauzată de trei clase principale de organisme: ciuperci care infectează părul, pielea și unghiile și se hrănesc cu țesutul unghiilor (dermatofite), drojdii și mucegaiuri non-dermatofite. Toate cele trei clase provoacă simptome sau apariții timpurii și cronice foarte similare, astfel încât aspectul vizual al infecției să nu dezvăluie ce clasă este responsabilă pentru infecție. Dermatofitele (inclusiv speciile Epidermophyton, Microsporum și Trichophyton ) sunt, de departe, cele mai frecvente cauze ale infecției fungice a unghiilor la nivel mondial. Drojdiile provoacă 8% din infecții, iar mucegaiurile non-dermatofite provoacă 2% din infecțiile fungice ale unghiilor.

• Trichophyton rubrum dermatofit este cea mai frecventă ciupercă care provoacă onicomicoză subunguală laterală distală (DLSO) și onicomicoză subunguală proximală (PSO).
• Dermatofitele Trichophyton mentagrophytes cauzează în mod obișnuit onicomicoza superficială albă (WSO), și mai rar, WSO poate fi cauzată de specii de mucegaiuri care nu sunt dermatofite.
• Drojdia Candida albicans este cea mai frecventă cauză a candidozei mucocutanate cronice (boala membranei mucoase și a pielii obișnuite) a unghiei.

Care sunt factorii de risc de infecție a unghiilor fungice?

Factorii de risc pentru infecția fungică a unghiilor includ istoricul familiei, înaintarea vârstei, sănătatea precară, traume, trăirea într-un climat cald, participarea la activități de fitness, imunosupresie (poate apărea din HIV sau anumite medicamente), scăldarea în dușurile comunale (cum ar fi la o sală de sport ) și poartă încălțăminte care acoperă complet degetele de la picioare și nu lasă să curgă aer.

Infecțiile unghiei fungice, în special infecțiile cu unghiile de la picioare, pot fi contagioase de la persoană la contactul direct și indirect cu o persoană infectată sau îmbrăcămintea lor, cum ar fi purtarea pantofilor sau șosetelor unei persoane infectate. Perioada de incubație pentru o infecție fungică a unghiilor este de aproximativ 3 până la 6 zile.

Care sunt simptomele și semnele de infecție a unghiilor fungice?

• Infecția fungică a unghiilor nu provoacă, de obicei, niciun simptom (fără durere) decât dacă unghia devine atât de groasă, încât provoacă durere atunci când purtați pantofi. Persoanele cu infecții fungice ale unghiilor merg de obicei la medic din motive cosmetice, nu din cauza durerii fizice sau a problemelor legate de infecția fungică a unghiilor.
• Pe măsură ce unghia se îngroașă, cu toate acestea, infecția fungică a unghiilor poate interfera cu starea, mersul și exercitarea.
• Pe măsură ce boala progresează, poate apărea parestezie (senzație de pricit, furnicături sau târâre pe piele care nu are nicio cauză obiectivă și, de obicei, asociată cu leziuni sau iritații ale unui nerv), durere, disconfort și pierderea agilității (dexteritate). Se pot dezvolta, de asemenea, pierderea stimei de sine, jenă și probleme sociale.
• Cazurile severe de infecții cu Candida pot desfigura vârful degetelor și unghiilor.

Simptome sau semne (apariții) ale infecției fungice a unghiilor pe baza subtipului

Infecția unghiilor fungice este împărțită în subtipuri care pot fi identificate în funcție de locul în care infecția pare a fi localizată în raport cu structura unghiei.

• În onicomicoza subungurală laterală distală (DLSO), placa unghiilor este groasă cu aspect tulbure (opac), patul unghial sub unghie se îngroașă (devine ridicat) și se întărește (hiperkeratoza patului unghiei), iar unghia se separă de patul de dedesubt ( onycholysis). Unghia poate fi decolorată și poate apărea într-un interval de la alb la maro. Marginea unghiei devine puternic erodată (zdrențuită și fragilă) și poate deveni flăcată (peeling).
• În onicomicoza endonyx (EO), placa de unghii are o decolorare albă lăptoasă, dar spre deosebire de DLSO, unghia nu se separă de pat (fără onicoliză). Zona de sub unghie (zona subunguală) nu se îngroașă sau se întărește (fără hiperkeratoză).
• Onicomicoza superficială albă (WSO) este de obicei limitată la unghiile de la picioare. Pe suprafața plăcii de unghii apar mici patch-uri albe sau cu aspect de pudră. Unghia devine aspră și se prăbușește ușor (unghiile crude).
• În onicomicoza subunguală proximală (PSO), în zona ploii unghiilor se dezvoltă o zonă de depistare, stripare sau decolorare albă (leuconychia) și se poate extinde către straturile mai adânci ale unghiei. Placa de unghii devine albă lângă cuticule și rămâne normală la sfârșit.
• În onicomicoza distrofică totală, unghia este îngroșată, opacă și galben-brună și / sau verzui până la negru. Întreaga placă de unghii și matrice sunt afectate.
• Infecția cu drojdie ( Candida albicans ), în timp ce afectează unghia, poate apărea cu semne suplimentare. Infecția candidală poate apărea la nivelul unghiilor de la picioare și a unghiilor, dar poate infecta și țesutul care înconjoară unghia. Foldul unghiei devine inflamat (eritematos) sau placa unghiei se separă de patul său (onicoliză). Patul unghiilor se îngroașă și se întărește (hiperkeratoza patului unghiilor), iar inflamația pliului unghiilor este observată în boala mucocutanată cronică (boala membranei mucoase și a pielii obișnuite). Degetele sau degetele de la picioare afectate încep să arate rotunjite pe capete, ca niște tamburi și, uneori, întreaga grosime a unghiei devine infectată.
• Unele infecții fungice pot fi asociate cu un miros descris ca un miros ușor prost sau un miros „cheesy”. Acest miros se poate datora substanțelor chimice (S-metil-tioesteri) produse de bacteriile care pot coloniza infectate cu fungii și alte zone calde și umede.

Imagine a infecției fungice a unghiilor pe degetele mari; SURSA: CDC / Dr. Edwin P. Ewing, Jr.

Cum diagnostică profesioniștii din domeniul sănătății o infecție fungică a unghiilor?

Infecția fungică a unghiilor poate fi identificată prin aspectul acesteia. Cu toate acestea, alte afecțiuni și infecții pot cauza probleme în unghiile care arată ca infecția fungică a unghiilor. Infecția fungică a unghiilor trebuie confirmată prin teste de laborator înainte de începerea tratamentului, deoarece tratamentul este lung, scump și are anumite riscuri.

• Un eșantion de unghie poate fi examinat la microscop pentru a detecta ciuperci.
• Unghiile trebuie tăiate și curățate cu un tampon de alcool pentru a îndepărta bacteriile și murdăria, astfel încât structurile fungice pot fi vizualizate mai ușor cu un microscop.
• Dacă medicul suspectează onicomicoză laterală subungurală distală (DLSO), trebuie prelevat un eșantion (specimen) de pe patul unghial pentru a fi examinat. Proba trebuie prelevată de pe un loc cel mai apropiat de cuticule, unde concentrația de ciuperci este cea mai mare.
• Dacă se suspectează onicomicoză subunguală subunguală (PSO), eșantionul este preluat din patul de unghii subiacent, aproape de lunulă.
• O bucată din suprafața unghiilor este luată pentru examinare dacă este suspectată onicomicoză superficială albă (WSO).
• Pentru a detecta o infecție fungică a unghiilor ciugale, medicul trebuie să ia un eșantion de pe marginile patului afectat de unghii, cel mai aproape de cuticule și de laturile unghiei.
• În laborator, proba poate fi tratată cu o soluție obținută din hidroxid de potasiu 20% (KOH) pentru a ajuta la a exclude sau a verifica mai ușor prezența ciupercilor prin reducerea resturilor și a țesutului uman în probă. Specimenul poate fi, de asemenea, tratat cu coloranți (un proces numit colorare) pentru a ușura vizualizarea structurii fungice prin microscop care ajută la identificarea speciilor precise ale agentului patogen.
• Dacă ciupercile sunt prezente în unghia infectată, acestea pot fi văzute la un microscop, dar tipul exact (specia) nu poate fi determinat prin simpla examinare la un microscop. Pentru a identifica exact ceea ce cauzează infecția fungică a unghiilor, se folosește o cultură fungică. Folosirea unei culturi fungice pentru identificarea ciupercii este importantă, deoarece terapia obișnuită nu poate funcționa pe mucegaiurile care nu sunt dermatofite.
  • Unghia infectată este răzuită sau tăiată.
  • Resturile sau tăierile sunt zdrobite și introduse în recipiente. Orice ciupercă din probe poate crește în laborator în aceste recipiente speciale. Acest lucru este valabil și pentru majoritatea mucegaiurilor și a drojdiei.
  • Speciile de agent patogen (de obicei o ciupercă) pot fi identificate din culturile cultivate în laborator de către tehnicieni instruiți să recunoască structurile microscopice care sunt identificatorii speciilor fungice.

Ce sunt tratamentele de infecție a unghiilor fungice?

medicamente

În trecut, medicamentele utilizate pentru tratarea infecției fungice a unghiilor au fost minim eficiente. Infecția fungică a unghiilor este dificil de tratat, deoarece unghiile cresc încet și primesc foarte puțin aport de sânge. Cu toate acestea, au fost făcute progrese recente în opțiunile de tratament, inclusiv medicamente pe cale orală (luate pe cale orală) și topice (aplicate pe pielea sau suprafața unghiilor). Medicamentele orale mai noi au îmbunătățit tratamentul infecției fungice a unghiilor. Cu toate acestea, rata recidivei este mare, chiar și în cazul medicamentelor mai noi. Tratamentul are anumite riscuri, iar recidiva este posibilă.

• Antifungicele topice sunt medicamente aplicate pe piele și zona unghiilor care ucid ciuperci și alți alți agenți patogeni.
  • Acești agenți topici trebuie folosiți numai dacă este implicată mai puțin de jumătate din unghie sau dacă persoana cu infecție fungică a unghiilor nu poate lua medicamentele orale. Medicamentele includ amorolfina (Curanail, Loceryl, Omicur), care este aprobată pentru utilizare în afara Statelor Unite, ciclopirox olamină (Penlac, care se aplică ca lac de unghii), efinaconazol (Jublia), piriton de sodiu, bifonazol / uree (disponibil în afara Statelor Unite State), acid propilenglicol-urea-lactic, ketoconazol (cremă Nizorală, Xolegel), cum ar fi terbinafină (crema Lamisil), soluție de 5% tavaborol (Kerydin), toliaftat (Tinactină), naftifină (Naftin), butenafină (Lotrimin), griseofulvină (Gris-PEG), ciclopirox (Ciclodan), miconazol (Zeasorb), clotrimazol și tioconazol.
  • Tratamentele topice sunt limitate, deoarece nu pot pătrunde suficient de adânc în unghie, astfel încât, în general, nu sunt capabile să vindece infecția fungică a unghiilor. Medicamentele topice pot fi utile ca terapie suplimentară în combinație cu medicamente orale. Acest lucru duce la concentrații de medicamente de tratament care provin din două direcții, topic și din interiorul corpului, prin intermediul medicamentului oral.
• Sunt disponibile medicamente noi pe bază de rețetă orală. Aceste medicamente antifungice sunt mai eficiente, deoarece trec prin corp pentru a pătrunde pe placa unghiilor în câteva zile de la începerea terapiei.
  • Medicamentele antifungice orale mai noi terbinafină (tablete Lamisil), fluconazol (Diflucan) și itraconazol (capsule Sporanox) au înlocuit terapiile mai vechi, cum ar fi griseofulvinul, în tratamentul infecției fungice a unghiilor. Acestea oferă perioade mai scurte de tratament (medicamentele antifungice orale sunt de obicei administrate pe o perioadă de 3 luni), rate mai mari de vindecare și mai puține efecte secundare. Aceste medicamente sunt destul de sigure, cu puține contraindicații (condiții care fac ca administrarea medicamentului să fie inadmisibilă), dar nu ar trebui luate de pacienții cu boli hepatice sau insuficiență cardiacă. Înainte de a prescrie unul dintre aceste medicamente, medicii comandă adesea un test de sânge pentru a se asigura că ficatul funcționează corect. Reacțiile adverse comune includ greața și durerile de stomac.
  • Fluconazolul (Diflucan) nu este aprobat de Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul infecției fungice a unghiilor, dar poate fi folosit de unii clinicieni ca alternativă la itraconazol și terbinafină.
• Pentru a reduce efectele secundare și durata terapiei orale, tratamentele topice și chirurgicale (vezi mai jos) pot fi combinate cu tratamentul antifungic oral.

Interventie chirurgicala

Abordările chirurgicale pentru tratamentul infecției fungice a unghiilor includ îndepărtarea chirurgicală sau chimică a unghiei (avulsie a unghiilor sau matrixectomie).

• Unghiile groase pot fi îndepărtate chimic folosind un compus de uree. Această tehnică ar trebui, de obicei, să fie amânată unui chirurg sau dermatolog.
• Îndepărtarea chirurgicală a plăcii unghiei (unghia sau unghia) nu este un tratament eficient al infecției fungice a unghiilor fără terapie suplimentară. Această procedură trebuie considerată un tratament adițional (suplimentar) combinat cu terapia medicală orală.
• O combinație de terapie orală, topică și chirurgicală poate crește eficacitatea tratamentului și poate reduce costurile tratamentelor în curs.

Tratament cu laser

Unul dintre cele mai noi tratamente pentru uciderea agenților patogeni care infectează unghiile este terapia cu laser. Fasciculul laser poate pătrunde în țesutul unghiilor și poate perturba suficient fungii și alți agenți patogeni pentru a-i ucide. Unii pacienți pot prezenta un disconfort ușor sau durere în timpul procedurii. Rapoartele sugerează că terapia cu laser este la fel de eficientă ca și terapia medicală. Unii pacienți pot necesita mai mult de un tratament. Acest tratament poate fi foarte scump, iar rata de vindecare este slabă.

Există remedii casnice pentru fungii pentru unghii?

Tratamente alternative și remedii la domiciliu pentru a vindeca sau rezolva ciuperca piciorului (unghia de la unghie)

Produsele over-the-counter (OTC), cum ar fi Listerine (scufundări de picior în Listerine), Vicks VapoRub, înmuieturi pentru picioare, bere peroxid de hidrogen și altele sunt considerate eficiente la unii indivizi. Remediile la domiciliu sunt numeroase; Uleiul de arbore de ceai, uleiul de nucă de cocos (amestecat cu alte uleiuri esențiale precum arborele de ceai), bicarbonatul de sodiu, oțetul alb, usturoiul, uleiul de portocale și uleiul de lavandă sunt doar câteva dintre remediile casnice. Din păcate, există puține sau deloc date care să susțină aceste afirmații. Unele dintre produsele disponibile în comerț sau de vânzare fără vânzare contra-comercializare nu promovează utilizarea lor pentru infecțiile unghiilor, deși unele persoane le pot folosi pentru tratamente alternative. Acestea trebuie evitate.

Este posibil să preveniți o infecție a unghiilor fungice?

Deși poate fi imposibil să preveniți infecțiile fungice ale unghiilor la toată lumea, există modalități de a reduce șansele unei persoane de a se infecta. Următoarele sunt câteva dintre metodele de evitare a infecțiilor unghiilor:

• Nu uitați că infecțiile unghiilor pot fi transmise de la o persoană la alta, astfel încât spălarea mâinilor (și picioarelor) după ce a contactat o altă persoană cu infecții pentru unghii este o bună practică.
• Nu mergeți desculți în dușurile publice sau în vestiare.
• Folosiți spray antifungic sau pulbere în pantofi, în special pantofi de sală.
• Asigurați-vă că, dacă se face o manichiură sau pedichiură, instrumentele sunt sterilizate înainte ca fiecare persoană să fie expusă la ele.
• Păstrați picioarele uscate și curate posibil.
• Păstrați unghiile degetelor și de la picioare tăiate; nu alegeți și nu mestecați unghiile sau pielea din jurul lor.
• Evitați agenții de piele caustici prin purtarea de mănuși de protecție.
• Șosetele care distrug transpirația ajută la reducerea umidității care poate promova supraviețuirea și creșterea patogenilor unghiilor.

Ce tipuri de specialiști tratează infecțiile fungice ale unghiilor?

Infecțiile cu unghii fungice sunt adesea tratate de medicul de îngrijire primară al unei persoane. Alți specialiști care pot trata aceste infecții includ dermatologi, podiatri și medici cu boli infecțioase.

Care este prognosticul unei infecții cu unghii fungice?

Mai multe studii efectuate cu medicamente mai noi (itraconazol sau fluconazol) prezintă rate semnificative de vindecare, cu unghiile care au cel mai favorabil prognostic. O vindecare poate apărea la unii indivizi cu infecții ale unghiilor de la nivelul picioarelor după tratamente îndelungate constante pe parcursul mai multor luni. Din păcate, majoritatea oamenilor vor avea unele complicații, cum ar fi modificări reziduale ale unghiilor sau unele decolorări, iar aproximativ jumătate vor experimenta reinfecția unghiilor. Regresiunea unghiilor poate dura peste un an.

Rezumatul tipurilor comune de infecție a unghiilor fungice

Caracteristicile tipurilor comune de infecție a unghiilor fungice

Caracteristică	DLSO	PSO	WSO
Frecvență	Cel mai comun	În general neobișnuit, dar frecvent în SIDA	10% din cazurile de OM
Progresul infecției	Infecția începe cu invazia spațiului de sub marginea unghiilor, unde unghia se separă de patul unghiilor (numită hiponichiu)	Infecția începe de la pliul unghiei (unde unghia se întâlnește cu degetul sau cu degetul) și afectează unghia nou formată	Infecția începe la suprafața unghiei (placa unghiilor) și progresează spre straturi mai adânci
Aspect clinic	Separarea unghiei de pe patul unghial (onicoliză), îngroșarea zonei de sub unghie (hiperkeratoză subunguală)	Hiperkeratoză subunguală, decolorare albă (leuconie), separarea unghiei de patul unghial (onicoliză) și distrugerea unității unghiei	Zonele albe de pe suprafața unghiilor, implicând în cele din urmă întreaga suprafață a unghiilor
Cel mai frecvent organism cauzal	Trichophyton rubrum	Trichophyton rubrum	Trichophyton mentagrophytes, Aspergillus terreus, Acremonium roseogriseum, Fusarium oxysporum
Unghiile afectate	Unghiile de la picioare sunt cel mai frecvent afectate, dar pot afecta și unghiile	Mult mai frecvent pe unghiile de la picioare, afectează rar unghiile	În principal afectează unghiile Termenul de onicomicoză distrofică totală nu este un subtip, ci este, în schimb, stadiul final al oricăreia dintre formele descrise anterior de infecție a unghiilor fungice, infecție cu unghii fungice sau ambele